Реклама
Психологические тесты онлайн
Проверьте свои знания и интуицию, узнайте ваш характер и достойные качества!
Posobie.info – полезный сайт для родителей Введите номер пособия и выиграйте ценные призы!
Войти
Регистрация
I триместр
II триместр
III триместр
Первые недели
Малыш до года
От года до 3 лет
От 3 до 7 лет
Читай
Общайся
Выигрывай
Сервисы
Фотоконкурсы
22:44 | 23 Авг 2019
?
22:13 | 23 Авг 2019
?
17:17 | 22 Авг 2019
14:40 | 22 Авг 2019
13:35 | 21 Авг 2019
12:42 | 21 Авг 2019
23:05 | 18 Авг 2019
17:57 | 17 Авг 2019
Правила форума
Форум / Здоровье ребенка /

ПЭП. Критический обзор

Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу ckat
Катерина
– – – – – – – – – – – – – – – –
Чтобы установить себе персональный девиз, оставьте на форуме 500 сообщений Через съехавшую крышу лучше видны звезды
УльянаБогдан
На сайте: c 8 декабря 2007
Рейтинг: 11471
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ветеран форума
– – – – – – – – – – – – – – – –
Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка. Перинатальный период начинается на 28 неделе внутриутробной жизни ребенка, и заканчивается к 7 суткам после рождения (у доношенных детей) или к 28 суткам (у недоношеных). Исходя из формулировки можно видеть, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения. На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде.
Термин «ПЭП» был введен в российскую неврологическую практику 30 лет назад. Нельзя не согласиться, что медицинская наука не стоит на месте, и за десятки лет произошли существенные изменения как в диагностических возможностях, так и во взглядах на причины и механизмы развития заболеваний. В настоящее время в России принята классификация мирового уровня, детально описывающая поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционые) и при правильном применении передающая в формулировке диагноза информацию о состоянии ребенка и его причинах (NB! Формальная замена термина ПЭП на "гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы" при отсутствии конкретных данных ничего не меняет и все нижеследующее действительно и для таких "современных" формулировок).

ДИАГНОСТИКА И ГИПЕРДИАГНОСТИКА

В современной международной классификации болезней нет диагноза ПЭП, однако на постсоветском пространстве врачи упорно продолжают «цепляться» за этот устаревший и невразумительный термин.
Причины и последствия этой практики суммированы известными российскими учеными:

1. Многие доктора патологией считают те признаки, которые являются нормой для данного возрастного периода(например, вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, симптом Грефе и т. д.).
2. нарушение принципов неврологического осмотра: (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости или мышечного гипертонуса у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях врача ; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии).
3. Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией "гипердиагностика" не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие "правильного" диагноза и "правильного" лечения (см. ниже).
4. Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников. "Гипердиагностика" не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем. Длительная работа в рамках доктрины "гипердиагностики" приводит к "размыванию" границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями. Диагностировать "заболевание" оказывается "беспроигрышным" вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал. Диагностирование "ПЭП" превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования "ПЭП". 2. Негативные последствия для родителей и близких ребенка. Избыточная диагностика не является безобидной для семьи ребенка.

1. Во-первых, тотальное диагностирование "ПЭП" приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.
2. Во-вторых, "гипердиагностика" приводит к извращенным представлениям родителей о "норме" и "патологии". За время проведения исследовательской работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение, что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: "Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть "энцефалопатия", а у него нет?"
3. В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи ребенка. 3. Негативные последствия для ребенка."Гипердиагностика" имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка, которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего состояния нервной системы.
1. Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом "ПЭП", имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.
2. Во-вторых, "гинердиагностика" ведет к избыточному лечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.
3. В-третьих, "гипердиагностика" перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний.

Источник: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: "Питер", 2000 Н.П.Шабалов,А.Б.Пальчик

Малопригодны для практики формулировки, «уточняющие» понятие ПЭП: «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости», «синдром мышечной дистонии», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений» и т.п. Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей.
Многие врачи склонны переоценивать значение инструментальных диагностических методов в отрыве от клинической картины. Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография - РЭГ, эхоэнцефалоскопия - ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет. Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики. Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома. Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента. К тому же нужно помнить о том, что многие формально «ненормальные» показатели в заключениях не имеют никакого значения.

ЛЕЧЕНИЕ И ГИПЕРЛЕЧЕНИЕ

Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.е. направленное на конкретные проблемы: при спастике - препараты для расслабления мышц, при судорогах - противосудорожные и т.п. Тем не менее, большинству детей с формальной "ПЭП" назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью. Приводим список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.
1. Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)
2. Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. - церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.
3. Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.
4. Гомеопатические средства.
5. Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

Внимание! Утверждения об "улучшении питания мозга" представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.). Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (не при «гидроцефальном сидроме» - его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга. Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.

НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз – эпилепсия, ДЦП и т.д. – медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов – своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

При публикации вопросов на тему ПЭП на форуме следует помнить:
Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза (или диагнозов) не имеет большого смысла. Потребуется описание появления жалоб в хронологическом порядке, история протекания беременности, родов, оценка по Апгар, описание неврологического статуса, темпов развития (рост, вес, окружность головы помесячно, время появления у ребенка основных навыков) результаты исследований дословно (часто требуются отсканированные документы – снимки, ЭЭГ).

© С.О.Ковалева (OrFun), В.Ю.Ноговицын (Dr. W.N.)

Источник: Ссылка
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Незабудкa
Надежда, 40 лет,  Мытищи 
Степа (29.06.2007)Настёнка (27.10.2001)
Последний визит: 23 августа 2014 | 19:14
На сайте: c 9 октября 2007
Рейтинг: 11810
– – – – – – – – – – – – – – – –
Вице-мисс PR сайта
– – – – – – – – – – – – – – – –
Головной мозг в норме поглощает 25% кислорода, поступающего в организм. У новорожденных доля мозга в использовании кислорода составляет почти 50%. Поэтому, если ребенок находился в родовых путях несколько дольше положенного, испытав кислородное голодание, в медицинской документации малыша наверняка появится диагноз «ПЭП». Термин «перинатальная энцефалопатия» происходит от сочетания латинских слов peri, что означает «промежуточное», natus — «рождение» и греческих encephalon — «головной мозг», patia — «нарушение».

Суть вопросаДиагноз «ПЭП» — «перинатальная энцефалопатия» (он же ПП ЦНС) — собирательный. Несмотря на то что ПЭП характеризуется целым букетом всяческих симптомов и синдромов, этот диагноз только информирует, что в перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 8-го дня жизни новорожденного) произошла травма головного мозга. Так что, увидев эту аббревиатуру в медицинской карте ребенка, ищите рядом расшифровку — например, повышенное ВЧД или синдром двигательных нарушений. Но откуда у такого крохи взялись травмы — неужели попались неквалифицированные врачи в роддоме? Нет! Все дело в том, что процесс рождения сам по себе более чем травматичен. Ребенку необходимо преодолеть 12 см «безвоздушного пространства», прежде чем он из «плода» превратится в «новорожденного». 12 см узкого тоннеля, сдавливающего его череп со всех сторон и не оставляющего выбора, кроме как «вперед к свету»!

Неонатологи считают, что травмы головного мозга физиологичны и они есть у всех, кто родился естественным путем. Просто в одних случаях они незначительны, быстро проходят, не оставляя последствий, а в других их можно расценивать как патологию. Большую часть подобных нарушений составляет именно гипоксия (нехватка кислорода) в родах. Реже — асфиксия, то есть промежуток времени, когда ребенок не мог дышать.

Чем дольше кислород не поступает в кровь, тем, естественно, хуже питание мозга, и при длительном отсутствии кислорода часть мозга, увы, погибает. Именно поэтому можно говорить о том, что кислородное голодание головного мозга приносит не меньше вреда, чем травма. Степень вреда зависит от того, как долго малыш не получал кислорода. Всего врачи выделяют три степени гипоксии: легкая, средней тяжести и тяжелая. Две последние приводят к частичной гибели клеток головного мозга (нейронов) и к образованию на их месте таких поражений, как кистозные полости, очаги склерозирования, пролиферация глии.

Также причиной постановки диагноза «ПЭП» может стать внутричерепная травма (например, при несоответствии размера головы ребенка расхождению костей тазового дна, дискоординации родовой деятельности или при наложении щипцов). Иногда ПЭП бывает не связана с процессом родов — патология головного мозга может быть врожденной (так, киста головного мозга может быть и приобретенной, и врожденной). Есть и еще один виновник ПЭП — инфекции (осложнение менингита, различных вирусных инфекций, произошедших в течение 9 дней после рождения).

Оценка ущерба
Как только малыш появляется на свет, он сразу попадает в заботливые руки врачей, которые оценивают его состояние, используя шкалу Апгар. Ее показатели складываются из 5 признаков — сердцебиения, дыхания, мышечного тонуса, цвета кожных покровов, рефлексов. Каждый показатель дает 2 балла. Если сумма показателей равна:

8—10 баллам — состояние новорожденного оценивается как хорошее;
6—7 баллам — удовлетворительное;
5 и ниже — тяжелое.
6—8 баллов — легкая форма поражения мозга
Характерный синдром — повышение нервно-рефлекторной возбудимости. Малыш постоянно в движении, беспокоен, плачет, плохо и мало спит, очень трудно засыпает. Практически всегда отмечаются мышечная дистония, повышение коленных рефлексов, тремор конечностей и подбородка.

4—6 баллов:
средне-тяжелая форма Может проявляться гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС) и синдромом угнетения. Характерная черта ГГС — увеличение размеров головы, раскрытие черепных швов более 0,5 см, увеличение и выбухание большого родничка.

Нередко отмечается симптом Грефе (он же симптом «заходящего солнца», когда между верхним веком и радужной оболочкой видна полоска белка), непостоянный горизонтальный нистагм (ритмическое подергивание глазных яблок), сходящееся и расходящееся косоглазие, а также асимметрия мимической мускулатуры, нижней челюсти (возможно даже ее отвисание), нарушение акта глотания.

1—4 балла: тяжелая форма поражения
Такие ребятишки вялы и малоподвижны. Врожденные рефлексы у них отсутствуют, зрачки сужены, глаза могут практически не реагировать на свет. Нет реакции на болевые раздражители, врожденные рефлексы угнетены, взгляд «плавает». Даже дыхание и биение сердца совершается с трудом: частые задержки дыхания — «апное», удары сердца — слишком редкие и аритмичные, артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжелое состояние сохраняется 10—15 дней, и, поскольку у таких детей отсутствуют рефлексы сосания и глотания, их помещают в реанимацию.

Последствия ПЭП
I. Гипертензионный синдром (повышенное внутричерепное давление, или ВЧД) — это самое частое последствие ПЭП у детей первого года. Выражается оно частым срыгиванием, общим беспокойством. Отток ликвора от головного мозга может затрудняться в горизонтальном положении, поэтому ребенок лучше себя чувствует, когда его держат вертикально. Он плохо засыпает, просыпается в дурном настроении, монотонно кричит. Хуже становится в моменты магнитных бурь, при перемене погоды и времени года. Один из ярких симптомов гипертензии — синдром Грефе (синдром «заходящего солнца»). Для снижения внутричерепного давления доктор обычно назначает мочегонные и сосудистые препараты.

II. Гидроцефальный синдром (водянка мозга) — это избыточное накопление ликвора в желудочках мозга и подоболочечных пространствах. Проявляется повышением ВЧД.

При диагностике очень важен контроль прироста окружности головы:

1-й месяц — не > 3 см;
2-й месяц — не > 2 см;
3-й месяц — 1,5 см;
4-6-й месяц — 1 см;
7-12-й месяц — 0,5 см.
Итого, за год прибавка окружности головы не должна превышать 10—12 см. Кроме того, учитываются показатели нейросонографии, особенно их изменения в динамике. Лечение гидроцефального синдрома похоже на лечение гипертензионного, но нюансы определяет только врач. Дети с гидроцефальным синдромом жалуются на головные боли и головокружения.

III. Иногда эти два синдрома идут, что называется, рука об руку, тогда врачи ставят ребенку диагноз «ГГС (гипертензионно-гидроцефальный синдром)». Давление ликвора повышается, и из-за этого расширяются ликворопроводящие пути. ГГС имеет три варианта развития:

1. Нормализация роста окружности головы к 6 месяцам. При незначительных отклонениях это происходит самопроизвольно, то есть не требует лечения.

2. Компенсированный гидроцефальный синдром в 8—12 месяцев — когда давление нормализуется, но ликворопроводящие пути остаются расширенными. При своевременном лечении они приходят в норму.

3. Развитие гидроцефалии.

IV. Синдром вегетовисцеральных дисфункций проявляется в первые месяцполтора на фоне повышения нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионногидроцефального синдрома. Это проявляется упорными срыгиваниями, снижением веса, нарушением ритма дыхания и апное, изменением окраски кожных покровов, акроцианозом (синеет «периферия» — ручки, ножки, нос, уши и т. п.), пароксизмами тахи- и брадипноя (учащение и урежение дыхания), расстройствами терморегуляции, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, височным облысением. В тяжелых случаях лечение медикаментозное, в легких — будет достаточно воздушных ванн, закаливания, массажа и плавания в бассейне.

V. Синдром двигательных нарушений выявляется с первых дней жизни, может протекать с мышечной гипотонией (сниженным тонусом), гипертонией (повышенным тонусом) или дистонией (когда мышечный тонус может быть повышенным или пониженным в разных группах мышц). Такой же диагноз ставят при парезах (ослаблении, ограничении двигательных возможностей) и параличах (полном отсутствии двигательных возможностей).

VI. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Такие малыши раздражительны, плохо кушают. Они часто срыгивают во время кормления и отказываются от груди, хуже засыпают, меньше спят (вплоть до полного отсутствия сна).

VII. Синдром угнетения ЦНС. Более редкое и тяжелое проявление ПЭП. У таких детей значительно снижена двигательная активность. Малыш выглядит вялым, крик тихий и слабый. Сон долгий, глубокий. Он быстро устает во время кормления, в наиболее тяжелых случаях сосательный рефлекс отсутствует.

VIII. Эпилептический синдром может проявляться в любом возрасте судорогами или их эквивалентами — замираниями, кивками, стереотипными движениями, потерей сознания. У грудничков судорожные пароксизмы имитируют те двигательные возможности, которыми ребенок к моменту их появления обладает (спонтанное возникновение безусловных рефлексов).

IX. Синдром задержки психомоторного развития начинает проявляться с 1—2 месяцев. Выражается задержкой угасания врожденных рефлексов, задержкой развития фиксации взгляда, недостаточным оживлением при общении. Двигательные функции начинают активно компенсироваться после 6—7 месяцев и, как правило, восстанавливаются к 1—1,5 годам.

X. Детский церебральный паралич (ДЦП) — одно из тех заболеваний, которые часто приводят к тяжелой инвалидности. В результате гибели корковой части двигательной зоны мозга наступает асимметрия (дискоординация) двигательных функций.

XI. Кисты, если они не являются врожденными, появляются в результате гибели части вещества головного мозга. Кисты могут расти, зарастать соединительной тканью или оставаться на том же уровне. Степень вреда для ребенка зависит от размера и места нахождения кисты, а также степени компенсации организма (когда другие части мозга берут на себя определенные функции).

XII. Псевдокисты (мелкие полости в веществе мозга) выявляются во время нейросонографии. Они возникают во время тяжелых родов. Псевдокисты не оказывают влияния на развитие мозга ребенка, не требуют лечения и самостоятельно рассасываются к концу первого года.

Терпение и труд все перетрут
Головной мозг грудничка стремительно развивается и растет, уже к 9 месяцам удваивая первоначальную массу. В это время он обладает огромным потенциалом к восстановлению. Именно потому с лечением нельзя медлить: все, что вы упустили до года, догнать потом будет очень сложно или вообще невозможно, так как зоны мозга уже сформируются.

Базовые препараты, назначаемые при большинстве синдромов ПП ЦНС, — сосудистые и ноотропные препараты, улучшающие питание головного мозга. А дальше лечение назначается, исходя из конкретных проявлений болезни. Так, при гипертонусе невролог прописывает препараты для расслабления мышц, при повышении ВЧД нужны мочегонные, при судорогах — противосудорожные, а при повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — успокоительные. Нередко врач может ограничиться рекомендациями по применению препаратов, оставляя вопрос об их приеме на ваше усмотрение. Но, если ситуация не меняется, принимать их нужно обязательно. И конечно же основными методами лечения всегда остаются труд и терпение родителей. Некогда сидеть сложа руки над тревожным диагнозом — надо возить ребенка на массаж, в бассейн, делать с ним специальную гимнастику, купать малыша в успокоительных травах. А главное — любить ребенка и верить, что у него все будет в порядке, ведь, если много работать, труд обязательно вознаграждается!

Елена Бабурова, консультант — Сергей Васильев, педиатр

Ссылка
Оценить
Форум / Здоровье ребенка / ПЭП. Критический обзор
Показать панель форматирования
Предварительный просмотр
Показывать смайлы
Я читал и принимаю правила общения на сайте
Сообщать мне о получении ответов в этой теме