Реклама
Психологические тесты онлайн
Проверьте свои знания и интуицию, узнайте ваш характер и достойные качества!
Posobie.info – полезный сайт для родителей Введите номер пособия и выиграйте ценные призы!
Войти
Регистрация
I триместр
II триместр
III триместр
Первые недели
Малыш до года
От года до 3 лет
От 3 до 7 лет
Читай
Общайся
Выигрывай
Сервисы
Фотоконкурсы
Правила форума
Форум / Естественное родительство /

Можно ли обойтись без антибиотиков?

1 2 3  далее »
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Многие детские ушные инфекции могут проходить успешно без дополнительного лечения, что позволяет уменьшить излишнее использование антибиотиков.

Известно, что одна из самых распространённых причин, по которым педиатры прописывают антибиотики детям младшего возраста, - ушные инфекции (напимер, острый отит). Но в последнее время всё большее число людей избегает излишнего применения антибиотиков из-за побочных эффектов такого лечения. Существует множество свидетельств об успешном выздоровлении детей с ушными инфекциями без дополнительного лечения, и на основе этих сведений была разработана практика "внимательного выжидания" ("watchful waiting").

Смысл этого подхода в тщательном наблюдении за развитием болезни без фармацевтического лечения, если она протекает в достаточно легко. Например, Американская Академия педиатрии и Американская Академия семейных врачей с 2004 года рекомендуют использовать "внимательное выжидание" в случае умеренной ушной боли без большого повышения температуры и без осложнений для детей от 2 лет. Особенное значение это предписание имеет в ситуации, когда врач уверен в ухудшении состояния ребёнка при интенсивном лечении.

Дж. Финкельштейн (J.Finkelstein), профессор Гарвардской Медицинской Школы (Гарвард, США), и его коллеги из Бостонской детской больницы опубликовали в июньском номере Pediatrics результаты исследования, в котором изучалось отношение к подобной практике со стороны врачей и родителей. Более 2000 семейных пар, педиатров и семейных врачей дали свою оценку распространённости метода "внимательного выжидания" и его приемлемости для родителей.

Выяснилось, что более 63% врачей применяют этот метод время от времени, но всего 6% прибегают к нему систематически. Родители проходивших лечение детей чаще испытывают недовольство, если доктор назначает это лечение (40%), чем соглашаются с лечащим врачом (34%). Применение метода "внимательного выжидания" санкционируют обычно люди с хорошим образованием, обладающие определёнными знаниями об антибиотиках либо чувствующие себя включёнными в процесс принятия медицинских решений.

Таким образом, для более эффективного лечения обычных детских болезней, в том числе ушных инфекций, необходимо обеспечить более тесное взаимодействие между врачом и родителями, а также помочь родителям узнать больше о методах лечения их детей.

Ссылка

Антибиотики при бронхитах не нужны!

Без антибиотиков или с ними люди одинаково выздоравливают, таково мнение английских ученых из University of Southampton. Более того, во многих случаях острый бронхит обусловлен вирусами, на которые антибиотики даже не могут действовать.

Острые бронхиты встречаются довольно часто. И теперь, согласно новым данным, врачи могут экономить на назначении антибиотиков именно при этой патологии. Тем более что нерациональное применение антибиотиков приводит к появлению у бактерий устойчивости к ним, а также повышает риск развития кишечных осложнений антибиотикотерапии.

А потому, если вы в целом здоровы, но у вас появился острый бронхит, не стоит дополнительно нагружать свой организм еще и антибиотиками. И совсем нестрашно, если пару недель вы будете покашливать и чувствовать себя не очень. Как правило, бронхит пройдет самостоятельно, или с помощью поддерживающего лечения. Однако при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, таких как хронические болезни легких и сердца, способных осложнять течение банального бронхита, необходимо обратится к врачу, чтобы корректировать и контролировать лечение.

В ходе данного исследования 640 пациентов в возрасте старше трех лет с бронхитом кашель в среднем продолжался 11 дней вне зависимости от того, получали они антибиотики или нет. В исследование не включали пациентов, у которых были заболевания способные осложнить течение бронхита, такие как бронхиальная астма или иная патология легких и болезни сердца. У тех, кто принимал антибиотики (амоксициллин, эритромицин) прочие симптомы бронхита, такие как одышка и выделение мокроты продолжались всего на один день меньше, чем у тех, кто их не принимал. Они все выздоровели в сопоставимо одинаковые сроки.

У одного из участников исследования с бронхитом, который изначально не принимал антибиотики, развилось воспаление легких, после чего он был госпитализирован, ему были назначены антибиотики, и он благополучно и полностью выздоровел.
Вероятно, результаты данного исследования очень удивят врачей и пациентов, однако подозрения на сей счет существуют очень давно, и надо сказать, они оправдались.

Ссылка

Острый бронхит и необоснованное применение антибиотиков

В журнале "Annals of Pharmacotherapy" сообщается о внедрении программы по ограничению необоснованного использования антибиотиков в лечении острого бронхита. Более редкое применение антибиотиков, по мнению авторов не приведет к повышению издержек в здравоохранении, поскольку пациенты, которые получают антибиотики при остром бронхите, в дальнейшем нуждаются в дополнительном назначении антибиотиков. Стремление уменьшить назначение антибиотиков при остром бронхите согласуется с общей тенденцией ограничения необоснованного их применения и при других заболеваниях.

Ссылка

Высокая частота необоснованного назначения антибиотиков детям с больным горлом.

Больное горло (БГ) вследствие инфекционно-воспалительного процесса верхнего отдела респираторного тракта (ВОРТ) – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Этиологическим фактором 15-36% фарингитов (Ф) у детей является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСГА), что требует, согласно современным стандартам, назначения антибиотиков (АБ). Для этиологической диагностики Ф показано исследование на БГСГА. Конец ХХ столетия характеризовался необоснованно широким использованием АБ у детей, в том числе при Ф.

Для того, чтобы оценить изменения в назначении и выборе АБ при БГ у детей, американские ученые проанализировали данные из Национальных Обзоров Амбулаторной (NAMCS) и Госпитальной Помощи (NHAMCS) в США за 1995-2003 гг. Целью исследования было определить частоту применения АБ и выявить их взаимосвязь с БГСГА-тестированием у детей с БГ.
Методы и ход исследования.
Из 768 553 пациентов, информация о которых имелась в NAMCS и NHAMCS, 4158 составили дети с БГ в возрасте от 3 до 17 лет. БГСГА-тест в 2797 случаях был назначен. В исследование включали детей, у которых БГ была связана с основным диагнозом: острым Ф (ОФ), острым тонзиллитом (ОТ), стрептококковым БГ (СБГ). Из исследования исключали пациентов с БГ, у которых назначение АБ было связано с другой патологией (например, средним отитом, синуситом, пневмонией, целлюлитом [n=606]). К рекомендованным при БГСГА-инфекции АБ относили пенициллин (П), амоксициллин (в том числе, ампициллин [A]), эритромицин (Э) и цефалоспорины I поколения (ЦСI). Другие АБ, включая амоксициллин/клавуланат, считали нерекомендованными.
Результаты.
За 9-летний период выявлено 66 млн. обращений детей по поводу БГ, что в среднем составило 7,3 млн. ежегодно. В 1995 г. частота визитов с БГ составила 6,4%, в 2001 г. – 5,9% (минимальная), а в 2003 г. – 8,1% (максимальная). При этом основным диагнозом чаще всего был ОФ (34%), реже диагностировались СБГ (17%), инфекция ВОРТ (17%), ОТ (12%). 47% были мальчики, 85% – белокожие. Визиты к педиатрам или в детскую клинику составили 56%, к другим врачам общей практики – 36%, в отделения неотложной помощи – 9%.
АБ были назначены в 53% случаев. При ОФ АБ были выписаны для 51% больных, при СБГ – 89%, при инфекции ВОРТ – 34%, при ОТ – 74%. Частота назначения АБ при БГ за 9 лет наблюдения колебалась: в 1995 г. она составила 66%, в 2002 г. снизилась до 44%, в 2003 г. вновь увеличилась до 54%. Рекомендованные для БГСГА-инфекции АБ были выписаны 38% больных (в 1995 г. – 49%, в 2003 г. – 38%), нерекомендованные – 14% (в 1995 г. –
18%, в 2003 г. – 16%). А был назначен в 26% случаев, П – в 76%, ЦПI – в 3%, Э – в 2%. Из нерекомендованных препаратов чаще всего назначали другие ЦП (6%), макролиды широкого спектра (5%), амоксициллин/клавуланат (3%).
Многофакторный анализ показал, что независимыми позитивными предикторами рацоинального подхода к назначению АБ были: возраст 6-11 лет (отношение шансов [OR] 1,5 по сравнению с возрастом 3-5 лет), визит не к педиатру (OR 1,5Cool, обращение в отделение неотложной помощи (OR 1,6), южный район (OR 1,61 по сравнению с северо-востоком); негативными – небелая раса (OR 0,67), календарный год (OR 0,93 на каждый год).
БГСГА-тест за 1997-2003 гг. был назначен в 53% случаев и не зависел от периода времени (OR 1,01). Независимыми негативными предикторами проведения БГСГА-теста (то есть его недоиспользование) были: обращение не к педиатру (OR 0,46), визит в отделение неотложной помощи (OR 0,45), западный район (OR 0,55).
Врачи назначали АБ в 48% случаев, если они выполняли БГСГА-тест, и в 51% – при его отсутствии, при этом взаимосвязь между данными показателями не выявлена.
У 63% больных с первичным диагнозом ОФ, ОТ и СБГ (n=1799) проводился БГСГА-тест. Выявлены значительные различия между назначением АБ больным с выполненным БГСГА-тестом (57%) и без него (73%). При сочетании БГ с другим первичным диагнозом, требующим лечения АБ, БГСГА-тест проведен у 51% пациентов.
Выводы.
Несмотря на то, что БГСГА-инфекция имеет место у 15-36% детей с БГ, врачи назначали АБ гораздо чаще – в 53% случаев. Хотя количество детей, получавших АБ в течение 1995-2003 гг., уменьшилось, сократилось и использование препаратов, рекомендованных для лечения БГСГА-инфекции. Исследователи отмечают, что в настоящее время врачи необоснованно предпочитают назначение АБ широкого спектра, что приводит к росту АБ-резистентных штаммов, повышает риск развития побочных эффектов у пациентов, а также увеличивает стоимость лечения. Проведение БГСГА-теста, по данным исследования, ассоциировалось с более редким назначением АБ пациентам с диагнозом ОФ, ОТ и СБГ. Тем не менее, частота исследования на БГСГА недостаточна. Авторы подчеркивают необходимость более широкого использования доступного и объективного БГСГА-теста при БГ у больных с воспалительными заболеваниями ВОРТ. Использование АБ лишь при БГСГА-позитивных заболеваниях – это эталон для врача первичного звена и шаг навстречу рациональной АБ-терапии.
Источник.
Jeffrey A. Linder et al. Antibiotic Treatment of Children With Sore Throat. JAMA. Nov. 9, 2005;294:2315-2322.


Ссылка

Родители, скажите: "нет антибиотикам"!

Беременность, роды, воспитание детей.Продолжается борьба с необоснованным назначением антибиотиков. Родителям и педиатрам советуют ограничить применение антибиотиков при простудах. Врачи уже знают, что не надо назначать антибиотики в тех случаях, когда они заведомо не эффективны. Теперь дело за ликбезом у родителей.

“Врачи, стараются угодить своим клиентам” - заявляют специалисты из Centers for Disease Control and Prevention. “Пациент приходит к врачу, переживает и надеется на исцеление, и врач запросто выписывает антибиотики, от которых больные просто в восторге! Вот суть проблемы”.

Все врачи согласны, что такая ситуация не сулит ничего хорошего. Чрезмерное использование антибиотиков привело к эволюции микроорганизмов, и теперь они устойчивы ко многим стандартным препаратам. Любой, кто хотя бы раз принимал антибиотики, рискует инфицироваться устойчивыми штаммами.

Аналогичные мероприятия, проведенные среди врачей за последние 10 лет, в среднем привели к уменьшению использования антибиотиков на 25%, (в педиатрии результат еще выше). Тем не менее, ситуацию еще следует улучшать и улучшать. По статистике в 1995 году, 40 % выписанных антибиотиков применялись при вирусных инфекциях, что противоречит одному из основных правил медицины – антибиотики убивают бактерии.

Эти препараты бессильны в отношении вирусов, в том числе и от тех которые вызывают простуду. Против большинства вирусов вообще нет лекарств, а инфекция отступает со временем. Не смотря на это, многие люди с явно вирусной инфекцией ждут, что им назначат или даже требуют антибиотики, и врачи часто поддаются, потому что проще так, чем спорить с больным. Так один из семейных врачей прямо заявляет: ”вы не представляете, какой прессинг испытываешь со стороны пациентов по поводу назначения антибиотиков”!

Половина взрослых людей считает, что если болезнь вынудит их идти к врачу, то они заслуживают антибиотиков, чуть ли не в качестве награды. А больше половины даже не догадываются о том, что эти препараты вредны.

На конгрессе American Society for Microbiology объявлено, что новая программа будет стоить $1.6 миллиона, и использовать средства массовой информации. Главная цель убедить родителей в том, что для победы над простудой их детям не нужны антибиотики. Столь же необоснованно антибиотики применяются при отитах среднего уха, так как в 50% случаев они обусловлены вирусами и эти препараты бесполезны. Лечение должно быть направлено на облегчение симптомов, и организм борется и время лечит.

Специалисты из American Academy of Pediatrics infectious-disease committee, заявляют: “замечательно, что теперь при таких заболеваниях врачи пользуются выжидательной тактикой. При простудных заболеваниях у детей может быть небольшое количество жидкости в среднем ухе и в такой ситуации, антибиотики ничего не дадут. Врачи просто обязаны определять является ли эта инфекция бактериальной и чувствительна ли она к антибиотикам.

Сразу же назначать антибиотики следует только тем детям, у которых в среднем ухе обнаружен гной и есть покраснение и выпячивание барабанной перепонки”.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Роль родителей в назначении антибиотиков детям

Говард Бохнер (Howard Bauchner)
отделение общей педиатрии Бостонского медицинского центра,
Медицинский факультет Бостонского университета, Бостон, США


Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам является глобальной проблемой для системы общественного здравоохранения. Особое значение рост резистентности имеет для педиатрии в связи с частым использованием антибиотиков для лечения обычных детских инфекционных заболеваний в амбулаторных условиях и тяжёлых инфекций в стационарах [1–3]. Так, например, в различных регионах земного шара отмечают возрастание резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам у Streptococcus pneumoniae - ведущего этиологического агента менингита, пневмонии, бактериемии, острого среднего отита (ОСО) и синусита [4–6]. К основным факторам риска развития инфекций, вызванных пенициллинрезистентными пневмококками, относятся: возраст, посещение детских коллективов, применение антибиотиков и стационарное лечение в анамнезе [7–11].

В настоящее время отмечается существенный рост частоты применения антибиотиков. Установлено, что в США в течение 1992 г. врачами общей практики было назначено 110 млн. курсов пероральных антибиотиков, из них 60 млн. - детям в возрасте до 15 лет [12]. В 1980 г. для лечения ОСО было произведено 4 206 000 назначений амоксициллина, а в 1992 г. этот показатель возрос до 12 381 000 (увеличение на 194%). Если в 1980 г. для лечения ОСО цефалоспорины назначались только в 876 000 случаев, то в 1992 г. - уже в 6 892 000 (увеличение на 687%). Ожидается, что в 1997 г. для лечения ОСО будет назначено до 30 000 000 курсов антибиотиков, из них не менее 50% составят антибиотики широкого спектра.

Наиболее демонстративным примером для объяснения причин столь драматического увеличения использования антибиотиков в амбулаторной практике может служить лечение ОСО. Во-первых, отмечается заметное увеличение частоты этого заболевания. За последнее десятилетие значительно возросло число детей, посещающих дошкольные учреждения, что является фактором риска развития ОСО [13,14]. Во-вторых, в ряде исследований было показано, что система медицинского наблюдения за детьми существенно улучшилась. Примерно 90% родителей указывают, что их дети находятся под постоянным медицинским контролем [15,16]. Совершенствование системы медицинского наблюдения сопровождается улучшением диагностики нетяжёлых инфекций и, как следствие, увеличением потребления пероральных антибиотиков. При этом, соответственно, повышается и частота необоснованных назначений антибиотиков. Этому также способствует большая нагрузка на практических врачей с одной стороны и требование родителей о назначении антибиотиков для лечения своего ребёнка - с другой [17].

Нами недавно опубликованы результаты исследования, посвящённого изучению степени осведомленности родителей об антибиотиках [18]. Исследователи проводили опрос родителей в приёмных двух частнопрактикующих врачей (ЧП) в пригороде Бостона и в городском центре общественного здравоохранения (ОЗ) Бостона. Из 400 родителей на вопросы анкеты дали ответы 83%. Родители, опрошенные у частнопрактикующих врачей, были в основном белой расы (84%), с высшим образованием (81%); они также были старше, чем родители в центре общественного здравоохранения. Родители в ОЗ были, в основном, афроамериканцы (80%), не имеющие высшего образования (91%) (Табл. 1). Пероральные антибиотики применяли у своих детей 78% родителей: из них 53% – в течение последних 6 месяцев и 73% - в течение последнего года. На удовлетворённость результатами лечения указали 89% родителей; 78% сообщили, что их дети получили полный курс терапии. Статистически достоверных различий указанных показателей в ответах родителей двух сравниваемых групп выявлено не было. Среди опрошенных родителей 29% высказывали беспокойство по поводу того, что их дети получают слишком много антибиотиков; 85% считали, что с применением большого числа антибиотиков могут быть связаны негативные последствия. В ответ на просьбу перечислить эти последствия, 55% указали на «иммунитет» и «резистентность». Несмотря на беспокойство по поводу применения антибиотиков, 18% родителей указали, что они самостоятельно назначают своим детям антибиотики до консультации с врачом.

Таблица 1. Демографическая характеристика родителей
Код:
                           ЧП(n=300) ОЗ(n=100)
Средний возраст (диапазон) 36(20-54) 28(17-52)
Раса(%),описавшие себя,как      
  – белые                        84    4
  – афроамериканцы                5   80
  – латиноамериканцы              3    7
  – азиаты                        6    1
  – прочие                        2    8
Законченное высшее образование(%) 81   9
Семейный доход (%)   
    20000 $/год                   4   40
    20000-40000 $/год            13   17
    40000-60000 $/год            17    6
    > 60000 $/год                60    0
    Не указали                    6   37
Страховка, сообщили о полной
или частичной компенсации
стоимости медикаментов           94   91


Сокращения:
ЧП - частная практика, ОЗ - общественное здравоохранение


Большинство родителей ответили, что антибиотики всегда или иногда эффективны при инфекциях уха и горла, но многие также ошибочно считают, что антибиотики целесообразно использовать для лечения простуды, кашля и лихорадки (Табл. 2). Родители из ЧП чаще чем из ОЗ считают, что антибиотики эффективны при инфекциях уха и горла (95% и 78% против 88% и 71%, соответственно). Напротив, родители из ОЗ чаще, чем из ЧП считают, что антибиотики эффективны при простуде (59% и 23%, соответственно). В обеих группах 58% родителей считают, что антибиотики эффективны при кашле и лихорадке.

Таблица 2. Представления родителей о показаниях к применению антибиотиков у детей
Код:
     Всего*(n=398) ЧП*(n=299) ОЗ*(n=99)  P**
Инфекции уха   93    95            88    0,009
Инфекции горла 83    87            71    0,001
Насморк        32    23            59    0,001
Кашель         58    59            56    0,580
Лихорадка      58    58            59    0,880


* % родителей, считающих оправданным применение антибиотиков
** достоверность сравнения между группами частной практики (ЧП) и общественного здравоохранения (ОЗ)


На вопрос: «Нуждался ли Ваш ребёнок в антибиотиках в тех случаях, когда врач их не назначал?», 14% родителей ответили: «Да» (Табл. 3). Основными заболеваниями, требовавшими назначения антибиотиков, по мнению родителей, являются инфекции уха (32%) и простуда (26%). Среди родителей из ЧП в сравнении с ОЗ было больше уверенных, что в прошлом их детям антибиотики назначали необоснованно (12% и 3%, соответственно); при этом наиболее частыми причинами называли инфекции уха (50%) и простуду (10%). Кроме того, 30% родителей указали, что в 82% случаев врач назначал антибиотики по их просьбе.

Таблица 3. Взаимоотношения между родителями и врачами по вопросу назначения детям антибиотиков (%)
Код:
                      Всего*   ЧП*    ОЗ*    P**
Родители считают, что
антибиотики необходимы
в случаях, когда они
не были назначены       14    12    22    0,014
Родители считают, что
антибиотики не нужны
в случаях, когда они
были назначены           9    12    3    0,019
Родители требуют
назначения определённого
антибиотика             30    34    19    0,021
Родители читали статьи
об антибиотиках         40    47    19    0,001


* % родителей, считающих оправданным применение антибиотиков
** достоверность сравнения между группами частной практики (ЧП) и общественного здравоохранения (ОЗ)


Полученные результаты свидетельствуют, что у родителей распространены неправильные представления о показаниях к назначению антибиотиков, причём, часто родители применяют эти препараты без ведома врача. Очевидно, что родители плохо ориентируются в специфических признаках заболеваний и показаниях к назначению антибиотиков. Например, если при простуде у ребёнка врач поставил диагноз инфекции уха и назначил по этому поводу антибиотик, то родители нередко уверены, что лечение было назначено по поводу простуды. В определённой степени этот пример отражает сложность выявления истинного уровня понимания родителями проблем антибактериальной терапии.

Другая информация, получаемая от коллег, и наш собственный опыт поддерживают тезис о том, что родители часто просят врачей назначить антибиотик, стимулируя тем самым их более широкое применение. Многие педиатры имеют дело с родителями, добивающимися назначения антибиотиков детям при кашле, насморке, неспецифической диарее, болях в горле, то есть в случаях, когда указанные препараты не всегда показаны. Невероятно, но зачастую для врача легче выписать рецепт по просьбе, чем вступать в длительные объяснения с родителями об этиологии и патогенезе инфекций. Таким образом, ясно, что на тактику назначения педиатрами антибиотиков детям также оказывают влияние: просьбы родителей, большая нагрузка на врачей, а также ошибочные и спорные представления.

Вопрос о том, может ли только обучение родителей снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков, до сих пор остаётся открытым. Недавно проведённые исследования дают основания предполагать, что пациенты могут влиять на поведение врачей. При анализе 99 рандомизированных контролируемых испытаний по оценке эффективности различных стратегий обучения или мероприятий, которые объективно влияют на действия врачей и/или исход лечения, Davis и другие установили, что эффективными являются следующие подходы: инструкции, влияние пациентов на врачей, мнения авторитетных специалистов [19]. Davis, Pathman и другие указывают, что на поведение врачей влияют и высказываемые родителями предпочтения тех или других лекарств [20]. Недавно Pathman описал модель трансформации отношения врачей к выполнению рекомендаций от настороженного к благожелательному. В качестве объекта для разработки модели были избраны рекомендации по вакцинации и описаны следующие ступени: настороженность, согласие, следование, строгое выполнение. При изучении мнения 2146 врачей было обнаружено, что врачи легче следуют рекомендациям по проведению вакцинации против гепатита Б, если они уверены в знаниях пациентов о вакцине и желании подвергнуться иммунизации. Эта уверенность врача была основным фактором, способствующим строгому и последовательному следованию рекомендациям по применению вакцины. Вполне вероятно, что аналогичные факторы могут влиять и на практику назначения антибиотиков.

Настоящая работа отражает первые шаги в изучении сложных взаимоотношений между родителями и врачами, касающихся практики назначения антибиотиков. Однако в настоящее время не ясно, можно ли экстраполировать полученные данные на все категории родителей. Значительную роль может играть не только уровень образованности родителей, но и их этническая принадлежность. Необходимо иметь больше информации о реальных взаимоотношениях родителей и врачей. Возможно, что самооценка родителей недостаточно точно отражает ситуацию, и поэтому необходимо проведение опроса до и после визита к врачу. Тем не менее, мы видим, что некоторые родители начинают задаваться вопросом о целесообразности применения антибиотиков. Недавние дискуссии в средствах массовой информации обратили внимание родителей на проблемы антимикробной резистентности микроорганизмов. Исследования об информированности родителей, связанные с проблемами антибактериальной терапии, необходимы для дальнейшей разработки эффективных мероприятий, направленных на снижение частоты необоснованного применения антибиотиков.

Литература
1. Neu H.C. Science 1992;257:1064-73.
2. Tomasz A.N. Engl. J. Med. 1995;333:514-515.
3. Murray B.N. Engl. J. Med. 1994;330: 1229-1230.
4. Barnett E.D., J.O. Klein. Pediatr Clin of North Am. 1995;42:509-517.
5. Friedland I.R., G.H. McCracken. N. Engl. J. Med 1994;331:377-382.
6. Schreiber J.R., Jacobs M.R. Pediatric Clinics of North America. 1995;42:519-537.
7. Arnold K.E.,R.J. Leggiadro, R.F. Breiman, et al. Journal of Pediatrics. 1996;128:757-763.
8. Tan T.Q., E.O. Mason Jr., S.L. Kaplan. Pediatrics 1993;92:761-767.
9. Zenni M.K., S.H. Cheatham, J.M. Thompson, et al. J. Pediatr. 1995;127:533-537.
10. Block S.L., C. J. Harrison, J.A. Hedrick, R.D. Tyler, R.A. Smith, E. Keegan, S.A. Char-tland. Pediatr Infec Dis J, 1995; 14: 751-759.
11. Tan T. Contemporary Pediatrics. 1995; 12: 106-110.
12. McCraig L.F., J.M. Hughes. JAMA 1995; 273:214-219.
13. Wald E.R., B. Dashefsky, C. Byers, N. Guerra, F. Taylor, J. Pediatr. 1988; 112: 540-546.
14. Teele D.W., J.O. Klein, B.A. Rosen. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980;89(suppl 6Cool: 5-6.
15. Newacheck P.W., D.C. Hughes, J.J. Stoddard. Pediatrics. 1996;97:26-32.
16. Shah-Canning D., J.J. Alpert, H.Bauchner Med Care. In press.
17. Edwards K.M. Journal of Pediatrics. 1996; 128: 729-730.
18. Palmer D., H. Bauchner. Pediatrics (electronic pages). 996; 99:e6.
19. Davis D.A., M.A. Thompson, A.D. Oxman, B. Haynes. JAMA. 1995;274:700-705.
20. Pathman D.E., T.R. Konrad, G. F. Freed, et al. Medical Care. 1996; 34: 873-889.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Правительство США начинает борьбу с необоснованным назначением антибиотиков

Правительство США разработало новую стратегию по сокращению неразумного приема антибиотиков. Основная цель убедить родителей остановиться и не выпрашивать у врачей ненужные им рецепты. По словам доктора Julie Gerberding, главы центра по контролю и предотвращению заболеваний, врачам нравится угождать своим пациентам. Если пациент приходит с серьезными намерениями отказать ему в чем-либо очень проблематично. Гораздо проще выписать рецепт. Совершенно точно, что это ни к чему хорошему не приведет. Злоупотребление антибиотиками приводит к развитию и росту бактерий, у которых вырабатывается резистентность к стандартным лекарственным препаратам таким как пенициллин. Любой человек, недавно прошедший курс терапии антибиотиков имеет высокую вероятность заработать резистентность к этому продукту. По словам доктора центра по контролю заболеваний Richard Besser в 1995 году более 40 % рецептов на антибиотики были выписаны для лечения вирусных инфекций. Очевидно, это нарушает основное правило применения антибиотиков. Антибиотики поражают только бактерии. Они совершенно беспомощны против вирусов, которые как правило являются причиной простуды. Только время способно уничтожить эти вирусы. Однако, многие пациенты полагают, а большиство из них убеждены в том, что при простуде их смогут спасти только антибиотики, даже несмотря на то что их заболевание носит четко выраженный вирусный характер. Новая кампания охватит средства массовой информации печать, телевидение и рекламу на радио. Правительству США это обойдется в 1,6 миллионов долларов. Вся реклама будет направлена на сознание родителей . Необходимость корректного применения антибиотиков актуальна как никогда.

Ссылка

Новая программа Французского правительства по рациональному применению антибиотиков

Франция относится к числу стран с наиболее высоким уровнем потребления антибиотиков в Европе, поэтому проблемы рационального использования антибиотиков и контроля за антибиотикорезистентностью являются для нее весьма актуальными.

Новая программа французского правительства включают проведение широкой общественной компании среди врачей и пациентов, бесплатное предоставление экспресс-тестов для диагностики стрептококковой инфекции, а также поддержку мероприятий местных властей.

В ходе первого этапа программы, который проводится национальными страховыми компаниям, будет опрошено 1000 пациентов и 500 докторов с целью выяснения их представлений о назначении антибиотиков и антибиотикорезистентности.

Пациентам будут задаваться вопросы о том, действует ли на них успокаивающе назначение антибиотиков, слышали ли они когда-либо о проблеме антибиотикорезистентности. У врачей будет выясняться спектр заболеваний, при которых пациенты наиболее часто настаивают на назначении антибиотиков, а также типичную реакцию пациентов в ситуации, когда врач им сообщает о том, что антибиотики не будут назначены.

Будут организованы круглые столы с участием 100 врачей общей практики для обмена опытом в области применения антибиотиков с обсуждением факторов, позволяющих принять решение в пользу назначения антибиотиков или, наоборот, отказаться от их назначения. 60000 врачей общей практики получат информационные письма, имеющие отрывной купон с предложением высказать свою точку зрения по обсуждаемым вопросам.

Программа также предусматривает трансляцию 2 фильмов по 6 национальным телевизионным каналам по применению антибиотиков, распространение информационных брошюр для населения в комнатах ожидания приемных кабинетов врачей, детских яслях.

С целью снижения необоснованного назначения антибиотиков при тонзиллофарингитах, которые в подавляющем большинстве случаев имеют вирусную этиологию и не требуют назначения антибиотиков, врачам будут бесплатно предоставляться «стрепто-тесты», а также будут организованы обучающие курсы по их правильному использованию. Как показало пилотное исследование в Бургундии, внедрение теста на 50% снизило частоту необоснованного назначения антибиотиков в этом регионе. Если экстраполировать эти данные на всю страну, то это позволило бы избежать 6-7 млн. необоснованных назначений антибиотиков. При этом 72% врачей заявили о том, что использование теста изменило их лечебную тактику, а 97% пациентов были чрезвычайно довольны тем фактом, что им выполнялся тест.

При правительстве Франции создан Комитет по мониторингу за внедрением 5-летней программы.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Неправильное использование антибиотиков вызвало устойчивость к ним бактерий!

Внутрибольничные инфекции в настоящее время часто устойчивы к современным антибиотикам. Одной из причин этого является пассивность фармпромышленноcти, которая за последние годы недостаточно финансирует разработки новых антибиотиков. Согласно опубликованным данным немецких инфекционистов из Фрейбурга, в 1978—1981 гг. на фармрынке было около 12% новых антибиотиков, а в 1982—2002 гг. — только 3%. Особенно опасным инфекционисты считают широкое распространение бактерии Staphy loсоccus aureus, устойчивой ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и бета-лактамам, а также бактерий, вызывающих инфекции мочевыводящих путей. По мнению инфекционистов, положение ухудшается прежде всего из-за необоснованного назначения антибиотиков многими врачами. Так, три четверти антибиотиков прописывается для лечения заболеваний верхних дыхательных путей, вызываемых вирусами, а не бактериями.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Реабилитация нас

Недавние американские исследования показали, что:
- 70% врачей, обслуживающих систему Medicare, провалили экзамен по лекарственной терапии у лиц пожилого возраста - при назначении трех и более лекарственных средств,
- 88% назначений содержали одну или более ошибок разной степени тяжести;
- 22% содержали ошибки, потенциально опасные для жизни пациента.
Авторы исследования утверждают: "Очевидно, что большинство докторов, вместо того, чтобы задать себе вопрос "Какова причина жалоб пациента?" или "Как я могу ему помочь?", задают себе вопрос "Какой препарат мне следует выписать?". Подобный подход поддерживается "плотиной" рекламных материалов, посвященных исключительно лекарственной терапии, и в которых ни слова не говорится о таких методиках лечения, как изменение образа жизни и др.

Конечно, в России такие исследования не проводились, но если бы проводились, то наверняка наши врачи сдали бы экзамен не хуже, а лучше. Более того, при наших условиях очень часто не остается никакого выбора, кроме как изменение образа жизни, свежий воздух и пр., особенно это касается дорогих импортных лекарств, активно поддерживаемых рекламой. Поэтому главный фактор безопасности пациента в России, в контексте данного американского исследования - низкий платежеспособный спрос, который и со стороны пациента и со стороны врача противостоит "плотине" рекламных материалов, посвященных исключительно лекарственной терапии или «оздоровительной» парафармации.

По недавно опубликованным результатам американских общенациональных исследований, посвященным амбулаторному лечению детей и взрослых, дорогие и опасные в употреблении антибиотики постоянно назначаются в массовом порядке для терапии заболеваний, вызываемых совершенно нечувствительными к антибиотикам вирусами. 44% детей и 51% взрослых назначались антибиотики для лечения простудных заболеваний, несмотря на отсутствие данных об эффективности такого лечения. В своем комментарии редактор журнала, опубликовавшего результаты данных исследований, пишет о том, что необходимо попытаться остановить эпидемию необоснованных назначений антибиотиков и аргументирует это тем, что "возросло число случаев возникновения побочных эффектов на фоне минимальной эффективности лечения антибиотиками заболеваний, вызываемых совершенно нечувствительных к ним вирусами".

В России уже не первый год идет борьба за снижение частоты назначений антибиотиков и антимикробных препаратов (бисептол, бактрим, септрим) при вирусных простудах, ОРЗ.
Безусловно, количество необоснованных назначений антибиотиков за это время снизилось, тем более дорогих. То есть по этому показателю мы вполне возможно даже более прогрессивны, чем американские врачи и наши пациенты лучше защищены, чем американцы.


Из книги "Worst pills Best pills" Sidney M.Wolf (США).
Основная тяжесть вины за ошибочное и избыточное назначение лекарственных средств ложится на фармацевтические компании, которые только в США продают лекарственных препаратов на сумму восемьдесят миллиардов долларов в год. Они регистрируют большое количество препаратов, которые не имеют никаких существенных преимуществ перед ранее существовавшими лекарственными средствами, и применение которых часто сопровождается опасными побочными эффектами. Затрачивая более 12 миллиардов долларов в год на рекламу лекарственных препаратов, фармацевтическая индустрия в погоне за прибылью извратила нормальный процесс регистрации и применения лекарственных препаратов.
По результатам двух исследований, в ходе которых изучалось, насколько реклама лекарственных препаратов соответствует действительности, значительная часть информации, содержащейся в рекламе для врачей, вводит их в заблуждение или является ложной, что представляет собой нарушение нормативных актов FDA и закона о рекламе. Наиболее агрессивная рекламная политика проводится в отношении не врачей, а пациентов. Было подсчитано, что за период с 1991 до 1998 затраты на рекламу лекарственных препаратов, направленную на конечного потребителя, возросли с шестидесяти миллионов до полутора миллиардов в год, то есть в двадцать пять раз за семь лет.
Недавнее исследование, проведенное журналом союза потребителей Consumer Reports, показало, что из 28 рекламных объявлений лекарственных препаратов "только половина содержала важную информацию о побочных эффектах в основной части текста", только 40% "содержали правдивую информацию об эффективности и объективно отображали преимущества и недостатки препарата в основной части текста"; 39% объявлений были найдены "скорее опасными, чем полезными".
Подобные рекламные кампании являются чрезвычайно успешными.
Согласно информации, предоставленной самими фармацевтическими компаниями, "наблюдается устойчивая корреляция между затратами фармацевтических корпораций на рекламу, направленную на конечного потребителя и тем набором лекарственных препаратов, которые пациенты чаще всего просят им назначить". Реклама "безусловно является движущим фактором, который приводит пациентов в кабинет врача и во многих случаях заставляющим пациента просить врача назначить ему конкретное средство".
По материалам The New England Journal Of Medicine: "В случае превалирования рекламы, направленной на конечного потребителя, использование препаратов рецептурного отпуска будет извращено рекламными объявлениями содержащими информацию, вводящую пациента в заблуждение, выбор препарата, или даже выбор врача, будет зависеть от площади объявления или от времени показа ролика по телевидению, а не основываться на их достоинствах с точки зрения медицины.... Такая реклама будет служить лишь коммерческим интересам и может нанести существенный ущерб здоровью нации".

Ну тут все просто. И импортная, и отечественная реклама у нас ничуть не отличается объективностью или должной достоверностью, однако на импортные лекарства не хватает денег у пациента, а у отечественных производителей очень часто не хватает денег на массированную рекламу. Опять получается, что российский пациент находится в более безопасных условиях.

Управление по контролю над лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) регистрирует столько лекарственных средств, сколько возможно; кульминация этого процесса пришлась на 1996 и 1997 годы, когда было зарегистрировано рекордное количество препаратов.
Тысячи людей пострадали или даже скончались после приема одного из трех прошедших регистрацию в этот период препаратов, которые позднее были изъяты из продажи. Речь идет о дексфенфлюрамине - средстве для снижения массы тела, кардиотропном препарате мибефрадиле и анальгезирующем средстве бромфенаке.
Сегодняшняя позиция FDA является самой про-промышленной за двадцать семь лет, в течении которых Public Sitizen's Health Research Group контролирует работу FDA и фармацевтической индустрии. В дополнению к рекордному числу сомнительных препаратов, прошедших регистрацию за последнее время, контроль FDA за рекламой лекарственных средств не отвечает требованиям сегодняшнего дня. Отделение FDA, в функции которого входит контролирование рекламы лекарственных средств рецептурного отпуска, не получает финансирования, достаточного для того, чтобы справиться с лавиной рекламы препаратов, прошедших регистрацию за последнее время. Как следствие, фармацевтические компании совершенно справедливо полагают, что они могут безнаказанно нарушать закон. Нельзя забывать и о роли конгресса, в результате законотворческой деятельности которого FDA вынуждено регистрировать все больше и больше препаратов, а ее способность защитить потребителя ослабевает с каждым годом.

Данные факты даже не имеет смысл комментировать. У них чиновники стараются поддержать промышленность в ущерб пациенту - у нас...

Из книги "Worst pills Best pills" Sidney M.Wolf (США).
Даже хорошо финансируемая реклама лекарственных препаратов не имела бы такого эффекта, если бы не низкий уровень образования врачей в вопросах назначения лекарственных препаратов.
Проблемы, связанные с ошибочным и избыточным назначением лекарственных препаратов, значительно усугубляются агрессивной рекламной политикой фармацевтических компаний. Хорошие врачи, каких немало, не тратят свое время на разговоры с представителями фармацевтического бизнеса, выбрасывают в мусорную корзину рекламные брошюры и игнорируют рекламу лекарственных препаратов в медицинских журналах.
Но существуют и другие врачи. В обмен на бесплатную еду, напитки и книги по медицине они позволяют себя "образовывать" на симпозиумах, на которых превозносятся до небес достоинства определенных препаратов. К сожалению, многие из этих врачей чересчур самонадеянны для того, чтобы осознавать, что бесплатный сыр бывает только в мышеловке. Большинство докторов после посещения подобных мероприятий увеличивают частоту назначения продвигаемых на них препаратов.

Поражает - «в обмен на бесплатную еду, напитки и книги по медицине они позволяют себя "образовывать" на симпозиумах» - это сытые американские врачи. Должны заявить, что в свете этого необходимо считать российских врачей святыми. При их достатке и пр. очень незначительную часть можно «купить» подобным образом. А эффект «купли» быстро уничтожается отсутствием времени и сил для прочтения рекламной и научной литературы у других врачей. Как говорит М.Задорнов «мы опять надули запад».

Данные из "Worst pills Best pills" Sidney M.Wolf (США).
Помимо традиционной рекламной деятельности фармацевтических компаний, необходимо отметить также и спонсирующиеся ими научные исследования, результаты которых публикуются в медицинских журналах, что также может способствовать формированию у врачей необъективного представления о том или ином препарате.
Недавно было проведен анализ 56 спонсировавшихся фармацевтическими компаниями научных исследований, посвященных применению нестероидных противовоспалительных средств в терапии артритов и болевого синдрома. Результаты были опубликованы в 52 медицинских журналах (эти иследования составляют 85% всех исследований, проводившихся в данной области за изучаемый период времени).
Едва ли в половине исследований, по результатам которых препарат компании-спонсора был признан более безопасным, чем другие препараты, приводилось удовлетворительное обоснование подобного вывода. Это объясняет тот факт, что новые противоартритные препараты почти всегда "безопаснее", чем ранее существовавшие лекарственные средства, обычно гораздо более дешевые.

В России, учитывая, что государственное финансирование науки не было должным образом реформировано и почти прекратилось, нам грозит шквал именно таких «исследований». Единственный вариант выхода из этого кризиса - создание альтернативных научных центров. В результате полученных одними «хороших» результатов и полученных другими «плохих» - врач и пациент смогут получить информацию близкую к объективной.

Данные из "Worst pills Best pills" Sidney M.Wolf (США).
Некоторый процент фармацевтов выполняет работу, которая, на наш взгляд, не совместима с понятием профессиональной этики. Они звонят врачам и предлагают им перевести их пациентов с лекарственных средств других фирм на препараты компаний, в которых работают эти фармацевты. В дополнение к этому, такие организации, как Американская ассоциация фармацевтов и некоторые другие, сделали все возможное, чтобы заставить FDA отказаться от требования снабжать каждый препарат, отпускаемый по рецепту, аннотацией с исчерпывающей информацией по данному лекарственному средству. Множество фармацевтов, несмотря на наличие у них компьютеров и обилие программ, определяющих фармакологическую совместимость лекарственных препаратов, осуществляют совместный отпуск препаратов, которые при одновременном приеме могут представлять серьезную угрозу для жизни. Шестнадцать из пятидесяти фармацевтов (32%) в Вашингтоне отпустили по одному рецепту эритромицин и терфенадин, не предупредив пациента, что их совместный прием может вызвать смертельно опасную аритмию. В другом исследовании около одной трети из 245 фармацевтов в семи городах, не предупредили покупателя о потенциально смертельном взаимодействии между ГИСМАНАЛом (астемизолом) - антигистаминном препаратом и НИЗОРАЛом (кетоконазолом), часто назначающимся для лечения грибковых заболеваний. Только 4 из 17 фармацевтов предупредили покупателя о взаимодействии между оральными контрацептивами и рифампицином - антибиотиком, который может снизить их эффективность. Только 3 из 61 фармацевтов упомянули о взаимодействии между каптоприлом и диазидом, в результате которого уровень калия в крови может подняться до опасно высокого уровня.

У нас, кроме этих бед, например отпускания парацетамола во взрослой дозировке 3 летнему ребенку, есть еще одна - наши аптекари, стоящие за прилавком и, в большинстве своем, имеющие среднее образование, очень часто вмешиваются в схему лечения, назначенную врачом, изменяя ее. При этом, в отличии от врача, фармацевт не знает не только тонкостей болезни (хотя бы по учебникам), но и не знает особенностей конкретного пациента, не знает его анализов, не может осмотреть и опросить его должным образом и т.д.. Способ 100% защиты - не покупайте препараты не назначенные врачом, не заменяйте препарат на «похожий» без консультации с врачом, не меняйте схему лечения, дозировки, время приема и др. без консультации с врачом.

Наш очевидный российский плюс, результат незавершенности реформ, позволяет одновременно существовать и «бесплатной» государственной медицине, и добровольной страховой, и частным (или хозрасчетным) медицинским центрам и частным врачам. Все эти части медицины конкурируют с друг другом, пытаясь, порой, друг друга «съесть», но пациенту это, на самом деле, только на руку. Не смотря на сравнительную бедность и обшарпанность, качество собственно лечения (в том числе и диагностики) пациент может получить достаточно высокое, если найдет грамотного и порядочного врача и будет проводить некоторый маркетинг предлагаемых услуг, прежде чем делать что-то со своим здоровьем. Здоровье не пиво - в первом попавшемся ларьке не купишь.

А когда наше благосостояние улучшится и мы станем получать большие зарплаты, важно не забыть уроки, которые прошли американские врачи и пациенты и относиться к рекламе и пр. с должной степенью критики.

Андрей Соколов, Михаил Родинко
Ассоциация «Медицина 2000»
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Пациенты требуют от врачей назначения антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей

Чрезмерное назначение антибиотиков и последующее нерациональное их применение приводит к росту антибиотикорезистентности. В большинстве случаев излишне частое назначение антибиотиков не связано с ошибкой в диагностике заболеваний, а является результатом настойчивых просьб пациентов назначить им антибактериальные препараты (АП).

По мнению ученых из Университета Медицины и Стоматологии (Нью-Джерси, США) то, каким образом пациенты сообщают доктору о себе и симптомах своего заболевании, во многом влияет на решение врача о целесообразности применения тех или иных лекарственных средств. Исследователи изучили ряд аспектов общения врач-пациент, которые влияют на назначение врачами антибиотиков при инфекциях дыхательных путей и определили частоту необоснованного применения антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ.

В исследование были включены как взрослые пациенты, так и дети, которые посещали 18 целенаправленно отобранных семейных врачей. В общей сложности было проанализировано 298 визитов пациентов с инфекциями дыхательных путей из 1600 случаев обращения за амбулаторной помощью.

Оказалось, что антибактериальные препараты были назначены в 68% случаев обращения пациентов по поводу ОРЗ, но из них (в соответствии с практическими рекомендациями CDC) в 79% случаев это назначение не было обоснованным: 8 пациентам из 10 не следовало назначать антибиотики.

В ходе исследования было выявлено, что пациенты оказывают давление на врачей. Это может проявляться в прямой просьбе назначить антибиотик, возможный диагноз формулируется самим пациентом, пациенты преувеличивают симптомы заболевания или тяжесть своего состояния, рассказывают клинику какого-то определенного заболевания или ссылаются на предыдущий положительный эффект от назначения антибиотиков, косвенно намекая, что антибиотики необходимы для купирования беспокоящих их симптомов. Так, в каждом третьем случае пациенты преувеличивают симптомы своего состояния или просят назначить антибиотик. Один из шести пациентов сам формулирует диагноз своего заболевания.

Таким образом, данное исследование наглядно показывает, что для снижения частоты применения антибиотиков следует проводить разъяснительную работу среди пациентов о нецелесообразности и опасности применения антибактериальных препаратов при острых инфекциях дыхательных путей. Врачи же в свою очередь должны объективно оценивать состояние больного и адекватно реагировать на различные просьбы и требования пациентов назначить АП.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

ЭНДРЮ ЧЕТЛИ. ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА
10. Антибиотики
Кризис с антибиотиками


В сентябре 1989 г. из Шрирампура, штат Махараштра (Индия), пришло сообщение о более 500 случаев заболевания брюшным тифом. В 83% случаев бактерии, вызывавшие брюшной тиф, были устойчивы к хлорамфениколу - спасительному лекарству, которое в Индии было основным средством в лечении брюшного тифа. Почти половину пациентов составляли дети. Сообщалось о 12 смертельных случаях, жертвами трех из них стали дети. На национальной конференции Индийской педиатрической академии в июне 1990 г. были заслушаны доклады со всей страны о похожих случаях. Также прозвучало напоминание о том, что многие годы фармацевтические фирмы продвигали хлорамфеникол и комбинированные продукты со стрептомицином для лечения острой диареи. На конференции утверждалось, что в результате такого неуместного использования хлорамфеникола появилась устойчивость к нему, что и было причиной смерти больных брюшным тифом [1].

Когда впервые были созданы антибиотики, их считали "волшебными пулями", которые должны были радикально изменить лечение инфекционных заболеваний. Однако сейчас эксперты с беспокойством отмечают, что золотой век антибиотиков закончился.

Как действуют антибиотики

Антибиотики обычно описывают либо как бактерицидные (они убивают бактерии), либо как бактериостатические (они замедляют рост бактерий и позволяют иммунной системе уничтожить бактерии). Например, антибиотики группы бета-лактамов являются бактерицидными, поскольку они подавляют синтез клеточных оболочек бактерий. Без клеточных оболочек бактерии погибают. Другие антибиотики вмешиваются в химические процессы, происходящие внутри клетки, что в свою очередь ведет к смерти бактерий.

Новейший тип антибиотиков - хинолоны - действуют на фермент внутри бактерий, который обеспечивает, чтобы длинные нити ДНК могли уместиться внутри маленькой бактериальной клетки. В результате ДНК бактерий разматываются, бактерии теряют способность делиться или вырабатывать ферменты, необходимые для нормальной жизнедеятельности, и впоследствии умирают.


"Мы можем оглянуться на эру антибиотиков просто как на проходящий этап в истории медицины, как на эру, когда растрачивались огромные природные ресурсы, а микробы оказались умнее людей" [2].

"Неясно, как долго имеющиеся у нас сейчас лекарства будут полезными... В отдельных местах (особенно в больницах) у нас осталось несколько или совсем не осталось альтернатив [3]."

"Постоянное введение на рынок новых противомикробных средств, многие из которых являются ничем иным, как несущественными химическими модификациями, поставило в тупик лиц, назначающих медикаменты [4]."

Один профессор медицины и фармакологии так описал главную причину появления столь обескураживающего множества антибиотиков: "быстрое развитие бактериальной резистентности к любому соединению, получившему широкое использование " [5].

Устойчивость к антибиотикам

Специальная международная группа, изучающая устойчивость к антибиотикам, считает, что хотя антибиотики спасли и улучшили больше жизней, чем любой другой класс медикаментов, их применение "запустило в движение крупнейшее вмешательство в генетику популяции, которое когда-либо видела наша планета. Результаты этого вмешательства видны в распространении генов, устойчивых к антибиотикам, во всех популяциях бактерий в мире [6]." Это изменение, хотя и не видимое невооруженным глазом, оказало на здоровье людей такое же глубокое влияние, как и сами антибиотики [7]. Один исследователь отмечает, что "резистентность к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, в значительной степени влияющей на здравоохранение в развитых и развивающихся странах" [8].

Некоторые бактерии от природы резистентны к отдельным антибиотикам, но часто эта устойчивость приобретается. Бактерии становятся устойчивыми, когда включают "фактор устойчивости" в свои гены, чтобы нейтрализовать действие антибиотиков. Этот фактор может быстро передаваться другим бактериям, переносясь на небольших кусочках генетического материала, называемых плазмидами. Иногда устойчивые гены также могут упаковываться в элементы ДНК, называемые транспозонами, что позволяет им перепрыгивать с одного участка ДНК на другой. Множественная резистентность - когда бактерии устойчивы сразу к нескольким антибиотикам - также может передаваться от одного вида другому [9]. Механизмы устойчивости могут включать: изменения, происходящие внутри клетки бактерии и оказывающие влияние на восприимчивость к антибиотику; изменения в стенке клетки, которые затрудняют атаку антибиотиков; увеличение скорости, с которой антибиотик проникает в клетку или выводится из нее, что уменьшает время воздействия антибиотика и его эффективную концентрацию внутри клетки; или производство фермента, который делает антибиотик неэффективным [10]. Хотя поначалу устойчивые бактерии встречались только в городских больницах, сейчас они обнаруживаются везде. Они могут распространяться на соседние и даже отдаленные страны: микроорганизмы не признают границ. "Наши бактерии принадлежат уже не только нам. Можно сказать, что мы их сбрасываем, выделяем и другим образом распространяем в окружающую среду, где они становятся частью общей массы [11]." Это быстрое распространение означает, что все больше людей не реагируют на антибиотики, которые прежде были эффективными.

Основные группы антибиотиков

Пенициллины
включает следующие лекарства: амоксициллин, ампициллин, ампициллин с сульбактамом, бензилпенициллин, клоксациллин, коамоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), флуклоксациллин, метициллин, оксациллин, феноксиметилпенициллин.

Цефалоспорины
цефаклор, цефадроксил, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефокситин, цефпиром, цефсулодин, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефуроксим, цефалексин, цефалотин, цефамандол, цефазолин, цефрадин.

Пенициллины и цефалоспорины - вместе с антибиотиками монобактамом и карбапенемом - вместе известны как антибиотики бета-лактамы. Другие антибиотики бета-лактамы включают: азтреонам, имипенем (который обычно применяют в комбинации с циластатином).

Аминогликозиды
амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

Макролиды
азитромицин, кларитромицин, эритромицин, йозамицин, рокситромицин.

Линкозамиды
клиндамицин, линкомицин.

Тетрациклины
доксициклин, миноциклин, окситетрациклин, тетрациклин.

Хинолоны
налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, эноксацин, флероксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, темафлоксацин (изъят в 1992 г.).

Другие
хлорамфеникол, котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол), мупироцин, тейкопланин, ванкомицин.

Примечание: Формально под термином «антибиотики» понимают только те вещества, которые вырабатываются микробами. Следовательно, такие антибактериальные или противомикробные средства, как сульфаниламиды, хинолоны и триметоприм, строго говоря, не антибиотики. Однако они включены в эту главу в рамках общего обсуждения.


Возросшее применение любого антибиотика "неизбежно" вызывает увеличение устойчивых бактерий[12]. Например, у детей, ранее принимавших антибиотики, возрастает вероятность обнаружения штаммов Haemophilus influenzae, устойчивой к ампициллину [13]. Однако резистентность к антибиотику возможна и реально существует у людей, ранее не подвергавшихся воздействию данного антибиотика [14].

Исследование Программы ВОЗ за надлежащую технологию медицинской помощи (НТМП) выявило корреляцию между возникновением бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и практикой потребления антибиотиков. В рамках исследования проводился сбор данных об уровнях устойчивости, объеме национального потребления и распределении потребления аминогликозидов между больничными и небольничными структурами в 12 странах. Задача второго исследования заключалась в том, чтобы рассмотреть использование антибиотиков в лечении тонзиллита, которое - по мнению ВОЗ/НТПМ - по меньшей мере в 50% случаев не является надлежащим. В первом исследовании был сделан вывод о том, что "возросшая частота и распространение резистентных штаммов бактерий является результатом ненадлежащего использования антибиотиков как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Следовательно, срочно требуется предпринять сконцентрированные и решительные действия для разработки национальной и глобальной политики надлежащего применения антибиотиков [15]."

Возможной причиной драматического увеличения в Венгрии за 15-летний период с 1975 по 1989 штаммов Streptococcus pneumoniae, устойчивых к пенициллину, было "бесконтрольное, необдуманное и частое введение пенициллина и его производных." Ученые, исследовавшие этот феномен, призвали принять политику по антибиотикам, которая включала бы в качестве одного из наиболее эффективных способов ограничение использования противомикробных средств для предотвращения дальнейшего распространения устойчивых штаммов [16].

Исследователи, рассматривающие проблемы резистентности среди штаммов S.pneumoniae в Испании, сделали вывод о необходимости двух существенных мер для улучшения ситуации: "тщательнейшее наблюдение за резистентностью и строгий контроль за использованием антибиотиков" [17].

На совещани рабочей группы ВОЗ в Западно-Тихоокеанском регионе обнаружилось, что бактериальная устойчивость является проблемой в Австралии, Брунее, Китае, Гонконге, Японии, Малайзии, Новой Зеландии, Папуа-Новая Гвинея, на Филиппинах, в Южной Корее, Сингапуре и Вьетнаме. Совещание призвало к созданию в данном регионе информационной сети для мониторинга ситуации [18].

Устойчивость уносит жизни и деньги

Неспособность лечить инфекции обычным антибиотиком выбора (или любым другим лекарством) может обернуться катастрофой. Гонорея, дизентерия, пневмония, менингит и тяжелые госпитальные инфекции - у всех может быть смертельный исход.

Гонорея сейчас рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения во всем мире. В развивающихся странах гонорея, вызванная устойчивыми штаммами Neisseria gonorrhoeae, стала гиперэндемичной [19]. В промышленно развитых странах тоже наблюдается увеличение устойчивых штаммов [20].

Виды бактерий

Большинство бактерий состоит из одной клетки; каждая имеет защитную оболочку. Их классифицируют и распознают по свойствам их клеточных оболочек. Это обычно проявляется при помощи метода окраски, разработанного Х. Грамом в 1884 г. Грамположительные бактерии легко окрашиваются первым красителем, а грамотрицательные - не окрашиваются.

Бактерии также можно классифицировать по их форме. Кокки - круглые, бациллы имеют форму палочек, а спирохеты - спирали. Если кокки выстроены в прямую линию, их называют стрептококками; если они в виде грозди, тогда их называют стафилококками. Диплококки встречаются парами.

По другой классификации бактерии делятся на тех, которым требуется свободный кислород в воздухе - аэробов, и которым он не требуется - анаэробов. У анаэробных и аэробных бактерий во многих инфекциях общая роль. Как анаэробы, так и аэробы могут быть и грамположительными, и грамотрицательными. Анаэробные бактерии особенно часто встречаются в голове и шее, верхних духательных путях, нижнем отделе желудочно-кишечного тракта, половых органах и иногда - в коже и мягких тканях. Их роль в инфекциях не всегда признается, частично по причине сложностей с подтверждением диагноза, так как необходимо собрать и перевезти образцы в "безвоздушном" контейнере, чтобы не допустить загрязнения аэробными бактериями. Несколько антибиотиков очень "широкого спектра", введенных в практику в последние годы, весьма малоактивны в отношении анаэробных патогенных микроорганизмов; это важно учитывать, когда такие средства предлагаются в качестве монотерапии при смешанных инфекциях.

Некоторые бактерии, особенно те, которые живут в кишечнике человека, играют существенную роль в его жизни. Например, некоторые из них синтезируют витамины. Неразборчивое использование антибиотиков широкого спектра действия может уничтожить эти полезные бактерии.

Источники: Styrt, B. and Grobach, S.L., «Recent developments in the understanding of the pathogenesis adn treatment of anaerobic infections», parts one and two, New England Jornal of Medicine, Vol 321, No 4, 27 Jul 1989, pp240-6 and Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp298-302.


Возросла устойчивость к антибиотикам, которые стандартно используются для лечения дизентерии. В целом, большинство штаммов шигеллы, обнаруженных в различных странах, в настоящее время резистентны к тетрациклину и сульфаниламидам. Сообщается о возрастающей устойчивости как к ампициллину, так и к котримоксазолу в Азии, Африке и Северной Америке; также поступают сообщения о некоторой устойчивости к налидиксовой кислоте. Ожидается, что в тех группах населения, где распространено использование налидиксовой кислоты, будет наблюдаться быстрый рост широкомасштабной устойчивости [21].

Резистентность к стандартно используемым антибиотикам является особенно тревожным фактором для детского здоровья. Более 90% инвазивных заболеваний у детей младшего возраста составляют инфекции, вызываемые H.influenzae типа b (Hib). В их число входят менингит и пневмония [22]. В большинстве развивающихся стран менингит ассоциируется с высоким уровнем смертности - в некоторых местах вплоть 70% [23].

Staphylococcus aureus представляет особенную угрозу для больниц, где он может инфицировать и убивать хирургических больных, которым была сделана пересадка кожи или органов; он также может вызывать пневмонию, менингит, септицемию и менее серьезные инфекции - такие как фурункулез и абсцессы. Этот микроорганизм был описан как "один из наиболее способных приспосабливаться патогенных микроорганизмов человека" [24], поскольку он может приобретать устойчивость практически ко всем имеющимся антибиотикам. В одном исследовании 106 штаммов метициллин-устойчивого S.aureus (MRSA) из 21 страны обнаружилось, что более 90% из них были резистентны также к гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, амикацину, стрептомицину и эритромицину. Устойчивость к хинолону, ципрофлоксацину была найдена у 17%. Эти результаты были названы "озадачивающими", так как антибиотик имел новую структуру и лишь недавно был введен в клиническую практику [25].

Один эксперт отмечает, что устойчивость бактерий к антибиотикам является "большим препятствием для лечения инфекционных заболеваний, которое оборачивается не только неудачами в терапии, но и ростом расходов" [26]. Было подсчитано, что в США устойчивость к антибиотикам приводит к дополнительным ежегодным затратам на сумму в более 100 миллионов долларов [27]. Но есть и иные затраты - в человеческом выражении. Инфекции, вызываемые резистентными бактериями, чаще ведут к затяжным заболеваниям, частой и более длительной госпитализации и более высокой смертности [28].

Фармацевтическая промышленность вряд ли может утверждать, что не осознает проблему резистентности. Только в 1988 г. журнал Scrip, который пишет о новостях в фармацевтической промышленности, опубликовал 8 статей об устойчивости к антибиотикам [29]. В медицинских журналах большинство статей об антибиотиках по крайней мере затрагивают вопрос устойчивости. Некоторые данные обобщены в
Ссылка.
Ссылка

Надлежащее и ненадлежащее использование в промышленных странах

Использование антибиотиков широко распространено в промышленно развитых странах. В Швеции между 1987 и 1988 гг. назначение антибиотиков возросло на 12% [30]. В Великобритании один из каждых шести рецептов выписывается на антибиотики [31]. В Австралии антибиотики составляют 17-20% от всех назначаемых лекарств [32], и в 1986 г. амоксициллин был самым назначаемым из всех лекарств [33]. В 1988 г. в США чаще всего назначался Амоксил (амоксициллин) фирмы Beecham [34]. В 1986 г. в США около 35% из 57,8 миллиона рецептов для детей в возрасте до трех лет были выписаны на средства против инфекций [35].

Многие данные указывают на то, что противомикробные средства часто используются ненадлежащим образом [36]. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского Колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки [37]. В целом, результат нескольких исследований, проведенных в США, позволяет предположить, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом [38]. Часто антибиотики неправильно назначают при легких инфекциях [39] или для лечения обычной простуды [40], вызванной вирусом. Обследование врачей в США показало, что 60% из них назначали антибиотики для лечения простудных заболеваний [41]. В Великобритании около трети всех стационарных пациентов получают по крайней мере один антибиотик и примерно в половине этих случаев антибиотик назначается ненадлежащим образом [42]. Канадское исследование обнаружило, что не менее трети, а возможно даже половина антибиотиков назначались в больницах ненадлежащим образом [43]. В Италии огромные объемы продаж антибиотиков в 1989 г. (1,2 млрд. долларов США) побудили Министерство здравоохранения Италии выступить с комментарием, что такое огромное потребление "к сожалению, подтверждает неразборчивое и часто неоправданное применение антибиотиков для лечения зачастую легких инфекций" [44]. В Австралии ежегодно можно было бы сэкономить более 3 миллионов австралийских долларов, если бы врачи назначали лекарства согласно рекомендациям врачебного консенсуса для лечения тонзиллита и инфекций мочевого тракта. Микробиолог др. Кен Харви [Ken Harvey] говорит, что "нынешняя ситуация, видимо, является результатом того, что непрерывное образование по вопросам терапии было оставлено на усмотрение фармацевтической промышленности" [45].

Ненадлежащее использование ограниченных антибиотиков было выявлено в 22 из 73 случаев, прослеженных в недавнем исследовании в Новой Зеландии, что обернулось дополнительными расходами на сумму 3282 новозеландских доллара (2202 доллара США). Самым распространенным недостатком было назначение антибиотиков в профилактических целях на слишком длительный срок. Другие исследования показали, что 31-66% антибиотиков используются ненадлежащим образом. По мнению профессора Джона Смита [John Smith] из университета Отаго, необходимо издать руководство по назначению антибиотиков, чтобы помочь врачам справиться с "нарастающей лавиной" новых и более дорогих антибиотиков [46].

В США "необходимость ограничить количество антибиотиков, которые врач будет использовать на стандартной основе" наглядно подтверждается списком из 92 антибактериальных препаратов в Настольном справочнике врача издания 1990 г. [47]. Примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 16 антибиотиков [48].

Неправильное использование антибиотиков также увеличивает опасность побочных эффектов. Они могут быть специфичными (например, хлорамфеникол может поражать костный мозг; неомицин - почки), или вызываться повышенной чувствительностью или аллергическими реакциями. Более того, нарушение антибиотиками баланса микроорганизмов в теле человека может привести к суперинфекциям или чрезмерному росту дрожжевых клеток, грибков и бактерий. Обычно эти состояния нетяжелые, но могут перейти в серьезные или даже смертельные. Их сложно лечить, и чаще они случаются при использовании антибиотиков широкого спектра действия (эффективные против широкого разнообразия бактерий), у детей в возрасте до трех лет и у пожилых людей [49]. Большинство классов антибиотиков могут оказывать определенное неблагоприятное воздействие на оплодотворяющую способность мужской спермы [50].

В США исследование 1898 г. выявило, что 2% из 6546 поступлений детей в общие или специальные детские отделения (включая новорожденных и детей с раковыми заболеваниями) было вызвано неблагоприятными реакциями на лекарства. Среди 8 лекарств, которые чаще всего являлись причиной таких реакций, было 3 антибиотика: ампициллин, амоксициллин и котримоксазол. Исследование в 1985 г. выявило, что главными неблагоприятными реакциями на антибиотики в 4244 курсах педиатрической амбулаторной фармакотерапии были желудочно-кишечные нарушения и сыпи. В исследовании также отмечалось, что 64% педиатрических амбулаторных рецептов были на антибиотики [51].

Ненадлежащее использование в развивающихся странах

Угроза инфекций в странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетварительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств [52].

Тем не менее, как и в промышленных странах, антибиотики эффективны только тогда, если правильно их использовать. В реальной жизни это отнюдь не так. "В развивающихся странах антибиотики в основном используются ненадлежащим образом; лекарства, отпускаемые без рецепта, используются в течение слишком короткого срока, в слишком низкой дозе или без соответствующего показания" [53].

На фармацевтическом рынке стран третьего мира имеется много противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики (неомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды). По мнению ВОЗ, "антибиотики не действуют на большинство организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и в конечном итоге могут ухудшить состояние некоторых людей. Их неразборчивое использование может увеличить устойчивость некоторых микроорганизмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги расходуются напрасно. Поэтому антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного средства" [54].

Ссылка

Др. Эфраин Марголис [Efrain Margolis], профессор профилактической и социальной медицины, говорит, что в Уругвае одна из причин ненужного использования антибиотиков - это влияние коммерческой рекламы. Показания, перечисленные фирмами-изготовителями, очень часто выходят за основной спектр использования конкретного антибиотика [55]. Др. Марголис отмечает ошибочное использование антибиотиков при вирусных инфекциях и указывает на "бурное" использование антибиотиков во время эпидемий гриппа. В Уругвае также имеется много комбинированных антибиотиков, несмотря на международные рекомендации, где предпочтение отдается монокомпонентным препаратам.

В странах третьего мира среди врачей распространено чрезмерное и ненадлежащее назначение антибиотиков. Например, в Нигерии исследование выявило, что ненадлежащими были 33% назначений в государственной и частной больнице [56]. Советники регионального бюро ВОЗ для стран Среднего Востока отмечают, что на Среднем Востоке чрезмерное назначение часто объясняется неточным диагнозом и отсутствием у работника здравоохранения уверенности в себе, наряду с желанием угодить пациенту [57].

Др. Абдулла Ассад [Abdulla Assad], директор фармацевтической службы в Кувейте, говорит, что стране срочно необходима ясная политика по рациональному использованию антибиотиков. Он призвал глубже изучить схемы развития резистентности к антибиотикам в Кувейте и ужесточить меры контроля за назначением и отпуском антибиотиков. Др. Ассад говорит, что сейчас врачи назначают антибиотики, не зная, устойчивы ли к ним патогенные организмы; они также назначают антибиотики в больших количествах, чем это необходимо [58].

Если допустить, что диагноз выявляет лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию, следует использовать "наиболее эффективное, наименее токсичное средство с самым узким спектром действия", чтобы "уменьшить проблемы, связанные с терапией широкого спектра, а именно - выбор устойчивых микроорганизмов и суперинфекцию" [59]. Однако, многие люди не обращаются к врачу и диагноз им не ставится. Они просто ссвободно покупают антибиотики, отпускаемые без рецепта. Это широкомасштабное самолечение, часто при помощи наименее эффективного средства в неправильной дозе, считается важным фактором в развитии бактериальной устойчивости в развивающихся странах [60]. Исследование в Нигерии выявило, что все 500 из обследованных членов общества и 73% из 500 студентов университета признали, что по крайней мере один раз принимали антибиотики против разнообразных симптомов без консультации с врачом [61]. В Форталезе, Бразилия, обследование аптек, обслуживающих население с низким уровнем доходов выявило, что при острых инфекциях дыхательных путей стоящие за прилавком работники стандартно рекомендовали антибиотики [62].

Антибиотики для животных

Около половины всех антибиотиков, выпускаемых в США, используются для животных с целью профилактики или лечения болезни, или при кормлении скота для стимулирования роста [63]. Фермеры уже давно знают, что антибиотики могут увеличивать вес здоровых животных без потребления большего количества корма [64]. Самые типичные стимуляторы роста - тетрациклины, которые находятся в группе наиболее сильных лекарств, провоцирующих возникновение и отбор устойчивых организмов. В 1985 г. в США свыше 90% лекарств, применяемых для животных, использовались без участия ветеринара. Распространена практика, когда работники фермы покупают антибиотики непосредственно в магазинах, где продается корм для скота, или у других поставщиков; ветеринаров вызывают лишь тогда, если после лечения животных антибиотиками возникают проблемы [65].

Клинические испытания

Чувствительность бактерий к конкретному антибиотику в лаборатории не обязательно означает, что этот антибиотик будет эффективным в клинической практике. Например, в лабораторных тестах (in vitro}, Helicobacter pylori проявляет чувствительность к большинству антибиотиков (пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам, макролидам, хинолонам, аминогликозидам, тетрациклином и нитроимидазолам), кроме ванкомицина, триметоприма и сульфаниламидных препаратов. Однако, опыт клинического использования различных противомикробных средств принес особенно большие разочарования, особенно когда эти лекарства назначались в виде монотерапии [1]. Аналогичным образом, не все противомикробные средства, которые in vitro активны в отношении Shigella, эффективны на практике. Следовательно, "эффективность лекарства может быть оценена только в хорошо поставленных клинических испытаниях" [2].

В прошлом эффективность, определяемая в контролируемых клинических испытаниях, была единственным фактором, влиявшим на назначение антибиотиков. Однако, данные об эффективности редко подчеркиваются в сегодняшних отчетах о клинических испытаниях новых антибиотиков, по той простой причине, что анализ результатов почти всегда показывает терапевтическую эквивалентность, а не превосходство новых соединений по сравнению с уже существующими стандартными режимами [3]. Количество исследованных пациентов обычно слишком мало, чтобы показать какое-либо отличие в эффективности [4].

Один эксперт заявил, что быстро расширяющаяся группа антибиотиков бета-лактамов привела к "постоянно растущей лавине бумаг с описанием исследований, которые слишком часто бывают плохо спланированы и сомнительным образом проведены" [5].


Антибиотики широко, но безуспешно использовались у животных для предотвращения инфекционной диареи, вызываемой сальмонеллами. Перенос резистентной к антибиотикам сальмонеллы от животных к людям отмечался в 38 вспышках, которые американские центры по контролю заболеваемости расследовали между 1971 и 1983 гг. [66]. Совет охраны природных ресурсов объявил в 1985 г., что в США ежегодно 300 смертей и 270000 отравлений сальмонеллами прослеживаются до исходной причины - использование тетрациклина и пенициллина в качестве стимуляторов роста у животных. В 1964 г. в Великобритании было зарегистрировано всего 4500 случаев пищевого отравления сальмонеллами; к 1983 г. эта цифра достигла 17000 [67].

В Нигерии ветеринарные медикаменты продаются и используются без особого контроля, что, возможно, породило популяцию устойчивых бактерий у животных. Присутствие остаточных антибиотиков в мясе, молоке и их продуктов представляет потенциальную опасность для людей. Употребление этих остаточных веществ в пищу вызывало кожные аллергические реакции, тошноту, рвоту, анафилактический шок и даже смерть. Термическая обработка и замораживание оказывает на эти остатки минимальных эффект. Устойчивость к антибиотикам была обнаружена у таких бактерий, вызывающих пищевые отравления, как Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens. Была проведена определенная эпидемиологическая связь между S.typhimurium у телят и пищевым отравлением у людей. По мнению представителей факультета ветеринарной медицины университета Нигерии, разумное использование антибиотиков, просвещение населения об угрозах для здоровья при необоснованном использовании лекарств в скотоводстве, и забой скота в гигиенических условиях - все это поможет снизить резистентность бактерий к лекарствам у человека и животных [68].

Четверо британских исследователей назвали "тревожными" данные, свидетельствующие о возрастании устойчивости бактерий сальмонеллы у домашней птицы к хинолонам нового поколения, используемым для лечения сальмонеллеза у людей. Ученые сказали, что "следует обдумать, давать ли животным хинолоны, такие как энрофлоксацин" [69].

Огромный рынок

Мировой рынок антибиотиков в 1991 г. составлял 15,5 миллиарда долларов США [70], и, согласно оценкам, предположительно достиг 22 миллиардов к 1993 г. [71], а к 2000 г., возможно, 40 миллиардов долларов США [72]. В США в 1989 г. более 1,1 миллиарда долларов было потрачено только на 5 новых, дорогих антибиотиков для перорального использования: ципрофлоксацин (Ципро производства фирмы Miles/Bayer), норфлоксацин (Нороксин фирмы Merck Sharp and Dohme), амоксициллин/клавуланат (Аугментин фирмы SmithKline Beecham), цефуроксим аксетил (Цефтин фирмы Glaxo) и цефаклор (Цеклор фирмы Eli Lilly). Общий рынок антибиотиков в США оценивается примерно в 6 миллиардов долларов в год [73].

Усилия фармацевтических фирм, направленные на завоевание большой доли этого огромного мирового рынка антибиотиков являются важным фактором в неправильном использовании этих лекарств.

"Поскольку фармацевтическая промышленность ориентирована на прибыль, она пытается увеличить продажу антибиотиков. Это достигается либо увеличением объема (что ведет к ненужному назначению), либо увеличением в производстве удельного веса дорогих антибиотиков, которые обычно не являются лекарствами выбора. Поэтому сомнительно, чтобы в данном контексте можно было бы достичь оптимального назначения [74]."

Рис. 10.1


Рис. 10.2


Рис. 10.3


Связь между рекламой и неправильным использованием очевидна. Например, в Северной Ирландии в 1987-88 гг. был отмечен резкий рост назначений пивампициллина после нескольких лет снижения использования; этот рост совпадал с местной кампанией по продвижению на рынок, организованной производителем [75]. Крупнейшая в США Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ), которой руководят потребители, недавно поместила антибиотик группы хинолона ципрофлоксацин в свой фармакологический справочник, с указанием особых критериев для использования. Аналитическая группа ОПЗ, отвечающая за содержание справочника, была озабочена возможным ненадлежащим назначением лекарства "вследствие интенсивного маркетинга этого средства, который мог создать у врачей представление, что оно является самым подходящим лекарством для большинства инфекций" [76]. Один комментатор описывает это как типичный подход промышленности к рекламной деятельности: "В то время как напечатанный жирным шрифтом рекламный текст убеждает использовать их продукт "вслепую", в мелком шрифте воплощен дух консервативной практики. Эта классическая двойная идея, т.е. "используй наш продукт без раздумий" и "используй наш продукт только с большой осторожностью", типична для циркулярных документов с информацией о назначении, рассылаемых многими фармацевтическими фирмами [77].

Между июлем и декабрем 1988 г. 9 из 17 нарушений Кодекса правил Австралийской ассоциации фирм-изготовителей фармацевтических препаратов касались антибиотиков. В рекламе Кефлекса (цефалексина) фирмы Eli Lilly "содержался намек на то, что Кефлекс был первым лекарством выбора при тонзиллите, несмотря на то, что внизу мелким шрифтом это отрицалось." Реклама фирмы Wellcome ее продукта Септрин (котримоксазол) была названа "вводящей в заблуждение" в том, что касалось утверждений об устойчивости; тогда как во втором рекламном тексте не было включено предупреждение об использовании пожилыми людьми. Брошюра под названием "Котримоксазол", изданная фирмой Roche, при рассмотрении оказалась "плохо составленной и вводящей в заблуждение"; аналогично реклама бактрима (котримоксазола) и вся рекламная кампания по его продвижению была названа "несбалансированной и вводящей в заблуждение путем скрытых намеков и опущений". Реклама фирмы Glaxo продукта Цепорекс (цефалексин) содержала научно неподтвержденные утверждения об эффективности. Реклама фирмы Beecham продукта Аугментин (амоксициллин) была признана "вводящей в заблуждение"; а еще в одной рекламе Beecham препарата Флоксапен (флуклоксациллин) употреблялись "безосновательные преувеличения" [78].

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Антибиотики группы пенициллина - возможно, самые известные из всех - включают ряд ценных антибиотиков, которые при надлежащем использовании очень эффективны. Мировой объем продаж пенициллинов в 1988 г. составил 3 миллиарда долларов США [79]. В последние годы популярность набирает амоксициллин, сходный с ампициллином. Продажи ведущего фирменного препарата Амоксила (амоксициллина) выросли с 404 миллионов в 1988 г. до 436 миллионов долларов США в 1990 г.; а продажи Аугментина (комбинации амоксициллина и клавуланата) увеличились с 427 до 793 миллионов долларов США [80].

Как ампициллин, так и амоксициллин широко назначаются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевого тракта (таких как цистит) и других инфекциях. Часто они используются ненадлежащим образом - по неправильным показаниям, в неправильной дозировке и в течение неправильного периода времени. Зачастую они используются для заболеваний, которые лучше лечатся бензилпенициллином или пенициллином V [81].

В рекламном материале о продукте фирмы Smith Kline Эскайциллине (ампициллине), распространявшемся в 1989 г. в Бангладеш, утверждалось, что этот антибиотик действует "чрезвычайно успешно" против широкого круга инфекций. Цитировались исследования, которые, как утверждалось, показали уровень успешного лечения свыше 90% при респираторных инфекциях; 100% при цистите; 88% при брюшном тифе; 95% при гонорее; 86% при бактериальной дизентерии; и 88,4% при бактериальном энтерите. Увы, но цитируемые исследования относились соответственно к 1963, 1964, 1964, 1963, 1963 и 1967 годам - прошло уже от 22 до 25 лет. Это несколько противоречит формулировке в Кодексе фармацевтического маркетинга Международной Федерации ассоциаций фирм-изготовителей фармацевтических препаратов (IFPMA), в которой говорится, что предоставляемая фирмами информация "должна основываться на современной оценке всех имеющихся научных доказательств" [82].

Ни один препарат группы пенициллина не должен приниматься при тривиальных инфекциях или пациентами, у которых ранее была аллергическая реакция. Около 5-15% населения может быть аллергична к пенициллинам или цефалоспоринам [83].

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Родственные пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиками широкого спектра. Они произвольно классифицируются на "поколения" - согласно дате их появления, и по спектру их деятельности, особенно против грамотрицательных бактерий. Они похожи друг на друга по своим действиям и "имеются мало абсолютных показаний для их использования" [84].

Scrip оценил мировой рынок цефалоспоринов в 1988 г. в 6,8 миллиардов долларов США [85]. Согласно сообщению Фроста и Салливана [Frost & Sullivan], объем европейского рынка цефалоспоринов в 1991 г. был равен 1,2 миллиарда долларов США [86]. Один исследователь утверждает, что в последнее время потребление цефалоспоринов "так резко возросло, что можно сравнить его с первоначальной реакцией на появление пенициллина. Устойчивые в цефалоспорину микроорганизмы, безусловно, будут продолжать процветать [87]."

Поколения цефалоспоринов

ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: цефалотин, цефазолин, цефаприн
Пероральные: цефалексин, цефадроксил, цефрадин

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: цефамандол, цефоницид, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефметазол
Пероральные: цефаклор, цефуроксим, аксетил

ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: моксалактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефоперазон, цефтазидим
Пероральные: цефиксим


Американская медицинская ассоциация [АМА] в 1980 г. заявила, что "очень активное продвижение [цефалоспоринов] и широкое терапевтическое применение непропорционально их значению в противоинфекционной терапии" [88]. Шесть лет спустя АМА высказала мнение, что хотя цефалоспорины в целом эффективны и широко используются, препараты первого и второго поколений обычно "не считаются антибиотиками первого выбора для лечения большинства инфекций, поскольку имеются равноэффективные и менее дорогие альтернативные средства". Что касается цефалоспоринов третьего поколения, "требуются дополнительные клинические исследования, чтобы показать, что они так же надежны, как уже проверенные терапевтические средства" [89]. В одном тщательном анализе делался вывод, что "опубликованные сообщения о клинических испытаниях не показали преимущества пероральных цефалоспоринов над менее дорогими альтернативными средствами в лечении большинства инфекций, при которых они показаны. Рекомендуется резервировать пероральные цефалоспорины, особенно более новые и дорогие, для терапии второй и третьей очереди, в случаях, когда амоксициллин, пенициллин V или TMP/SMX (котримоксазол) неэффективны или вызывают гиперчувствительные реакции [90]."

Большинство независимых рекомендаций сводятся к тому, что цефалоспорины следует использовать "только для строго определенных показаний. Чрезмерное использование способствует появлению резистентных микроорганизмов, и качественные, дорогие лекарства расходуются напрасно [91]." Поэтому "следует хранить ограниченные запасы этих средств, цефалоспоринов третьего поколения, а их использование должно жестко контролироваться, согласно политики в области антибиотиков" [92].

Они широко используются в хирургической практике, особенно для профилактики хирургических инфекций [93]. И это несмотря на мнение о том, что "цефалоспорины играют незначительную роль в качестве первоочередной терапии при хирургических госпитальных инфекциях" [94].

Они "не обязательно являются лекарствами выбора при какой-либо педиатрической инфекции", хотя они обеспечивают полезные альтернативы лечения во многих ситуациях. Общее правило педиатрической практики заключается в том, что "должны использоваться средства более узкого спектра и менее дорогие" [95].

АМА вторит этим словам, говоря об общем использовании цефотаксима (фирменное название - Клафоран), или других цефалоспоринов третьего поколения [96]. Она также подчеркивает, что "необходимы дополнительные клинические исследования, прежде чем можно будет дать конкретные рекомендации по использованию". Фирма Hoechst менее сдержанна в своих рекомендациях врачам в Таиланде использовать Клафоран, "когда вы должны быть правы с самого начала" [97]. Клафоран был ведущим лекарством Hoechst в 1984 г. с объемом продаж в 223 миллиона долларов США, что составляло около 10% общего оборота фирмы от продажи фармацевтических препаратов [98], и остался самым продаваемым лекарством фирмы с уровнем продаж в 400 миллионов долларов США в 1990 г. [99] и 8,5% общего фармацевтического оборота.

Реклама Glaxo в 1990 г. ее продукта Фортум (цефлазидим) в Пакистане была драматичной по своему обращению: "Нет времени для попытки, нет места для ошибки. Не делайте ошибок при серьезных инфекциях... Фортум действует хорошо - с самого начала." На заднем фоне рекламы был повторяющийся список 16 бактерий, в отношении которых лекарство было активно; однако повторяющиеся названия бактерий создавали впечатление, что этот антибиотик имел практически беспредельный спектр действия [100].

Другая реклама Glaxo в этом же издании подкрепляет идею о широком охвате и применении ее продукта Цепорекса (антибиотика цефалексина). В этой рекламе показаны соединенные руки младенца и старого человека, а заголовок гласит: "С ранних дней до осенних лет, антибиотик на все времена года - Цепорекс [101]." При таком продвижении неудивительно, что в медицинской литературе появляются заявления о том, что "цефалексин, безусловно, используется чрезмерно" [102].

Идея, которую пытаются донести эти фирмы, заключается в следующем: не ждите результатов лабораторных анализов на чувствительность. Продвижение такого рода поощряет то, что было определено как "закручивающийся в спираль эмпиризм" в медицине. Однако, как указывает врач в медицинском колледже Robert Wood Johnson в Нью-Джерси, США, "если врач не начинает срочную терапию антибиотиками у фебрильного, но устойчивого иммунокомпетентного пациента без опознаваемой инфекции, это почти никогда не является серьезной ошибкой, даже в присутствии скрытой бактериальной инфекции" [103].

ХИНОЛОНЫ

Хинлолоны (или фторохинолоны) занимают место среди новейших синтезированных антибиотиков, хотя первый синтезированный хинолон - налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм) - существует уже много лет. Налидиксовая кислота используется при лечении некоторых инфекций мочевыводящих путей и шигелловой дизентерии, несмотря на ее часто встречающиеся побочные эффекты и легкость, с которой развивается устойчивость к ней [104].

В 1990 г. хинолоны составляли примерно 15% всемирного рынка антибиотиков [105]. Согласно Frost & Sullivan [106], в 1991 г. их продажи в Европе оставляли 600 миллионов долларов США. По данным клиницистов США, ежедневно американцы тратят 700000 долларов на ципрофлоксацин. В 1989 г. ципрофлоксацин был четвертым среди самых назначаемых антибиотиков в США, с более 5 миллионами рецептов на общую сумму в 248 миллионов долларов. "Ошеломляющая популярность" ципрофлоксацина частично объясняется мощным маркетингом. В первые шесть месяцев 1988 г. ципрофлоксацин был вторым наиболее рекламируемым продуктом в медицинских журналах в США [107].

Продвижение ципрофлоксацина также нашло значительное отражение в журналах и руководствах по назначению в развивающихся странах. Не все рекламные материалы отвечали наилучшим интересам здоровья населения. Когда фирма Bayer на Филиппинах начала продвигать свой продукт Ципробей (ципрофлоксацин), она опубликовала рекламу, где утверждалось, что "Ципробей одинаково эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий [108]." Однако, лабораторные тесты показали, что активность ципрофлоксацина в отношении грамположительных бактерий была слабее. Позднее Bayer признала, что реклама была неточной и обещала прекратить ее использование. Тем не менее, фирма отказалась разослать врачам письма с разъяснением этой ошибки.

С течением лет рекламная деятельность очень изменилась. Например, в тексте на двух страницах, рекламирующем Ципробей в Таиланде, говорилось: "Неизвестные патогены, смешанные инфекции, проблемные микроорганизмы... Ципробей проникает прямо в очаг инфекции." Заголовок содержал еще одну идею: "Выдающаяся бактерицидная активность широкого спектра", а перечень показаний был похож на "кто есть кто" эпидемиологии: "Инфекции дыхательных путей, среднего уха, носовых пазух, глаз, почек и мочевых путей, половых органов (включая гонорею), брюшной полости (напр., бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, перитонит), кожных и мягких тканей, костей и суставов; кроме того, септицемия, инфекции у пациентов с пониженными защитными силами организма, селективная деконтаминация кишечника [109]." К 1991 г. рекламные тексты в африканских журналах были еще более упрощены под всеобъемлющим заголовком: "Антибиотическое лечение бактериальных инфекций", а перечень показаний остался прежним, за исключением добавленнной в скобках фразы "(вызываемых чувствительными микроорганизмами)" после слова "инфекции" [110]. Реклама успешно действует: в 1990 г. объем мировых продаж Ципробая (ципрофлоксацина) достиг 800 миллионов долларов США [111].

Эффективность норфлоксацина была доказана в инфекциях мочевых путей, включая гонококковые инфекции. Однако, концентрации этого лекарства вне мочеполового тракта обычно намного ниже значений, необходимых для успешного лечения системных инфекций [112]. Кроме этого, хинолоны неактивны в отношении Chlamydia trachomatis, которая часто сопровождает другие болезни, передающиеся половым путем; следовательно, хинолоны не могут применяться как монолекарственная терапия при уретрите [113]. Авторы одного недавнего обзора сказали, что "мы не считаем, что они являются окончательным средством выбора для какой бы то ни было специфичной инфекции" [114].

В 1988 г. реклама продукта фирмы Ranbaxy Норбактина-400 (норфлоксацина) в Индии включала обнадеживающее - но ложное - утверждение: "развитие резистентности - неизвестно" [115]. Профессор медицины и фармакологии подчеркивает, что «При правильном использовании фторохинолоны могут быть эффективными в течение многих лет. Если же они используются неправильно среди населения, в домах для престарелых и в больницах, то возможен быстрый отбор резистентных изолятов.... Резистентность к одному из новых фторохинолонов вызывает резистентность ко всем лекарствам этой группы, включая и те, которые еще находятся в первой фазе исследования» [116].

К 1989 г. в Канаде были обнаружены пенициллин-устойчивые штаммы Neisseria gonorrhoeae, которые были также резистентны к норфлоксацину. Источники этих инфекций были прослежены до сексуальных контактов на Филиппинах и Таиланде. В других сообщениях между 1988 и 1990 гг. также были выявлены изоляты N.gonorrhoeae, устойчивые к хинолону, на Филиппинах, в Великобритании и Испании [117].

В больнице университета Уппсала, Швеция, начиная с 1986 г. все взрослые пациенты, которым делалась пересадка костного мозга, перорально получают антибиотик группы хинолона, ципрофлоксацин, в качестве профилактики бактериальной инфекции. С 1987 г. увеличивается число штаммов S.aureus, устойчивых к ципрофлоксацину. К 1989 г. у почти половины таких пациентов обнаружили резистентные штаммы, несмотря на защитные изоляционные меры [118].

В последнее время исследования в нескольких странах подтвердили возрастающие показатели резистентности к хинолонам среди штаммов S.aureus [119]. В течение трехмесячного периода в 1989 г. исследователи в больнице Пенсильвании, США, выявили 83 отдельные бактериальные инфекции, резистентные к ципрофлоксацину. Они проследили 77 из них к пациентам из одного дома для престарелых, где ципрофлоксацин "широко назначался" [120]. В Питтсбурге, США, в медицинском центре, где в ципрофлоксацин был введен в практику в январе 1988 г., микробиологические отчеты показывали рост резистентности во второй половине 1989 г. Шестимесячное исследование, начавшееся в ноябре 1989 г., пришло к выводу, что предыдущее использование антибиотика группы хинолонов "было единственным наиболее значительным риском" для развития резистентности к ципрофлоксацину [121].

Маловероятно, что какой-то из хинолонов когда-нибудь будет разрешен для использования у детей, так как исследования на животных показали поражения хряща после введения этих лекарств. Также сообщалось об обратимом поражении костей у подростков, получавших ципрофлоксацин во время лечения муковисцидоза [122]. Следует избегать хинолоны при беременности [123].

ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ И ЛИНКОМИЦИНОВ

Антибиотики-макролиды, такие как эритромицин, полезны в лечении тканевых инфекций, вызываемых бактериями, устойчивыми к природным пенициллинам, или при инфекциях у пациентов, у которых аллергия к пенициллинам. Однако бактерии быстро вырабатывают устойчивость к эритромицину. Интенсивное клиническое использование эритромицина привело к быстрому возникновению устойчивости в определенных клинических условиях (особенно у стафилококков, стрептококков группы А и энтерококков). Например, в одной больнице, где эритромицин использовался как единственный препарат для леченияпенициллин-устойчивого S.aureus, всего лишь после пяти месяцев использования обнаружилась резистентность на уровне 70%. Резистентность к эритромицину среди стрептококков группы А значительно возросла в Японии, Европе и в других местах [124].

Эритромицин часто вызывает диспептические побочные эффекты: тошноту, рвоту и понос. Они обусловлены дозой, а кроме того часто встречаются при использовании энтеросолюбильных таблеток лекарства [125]. "Не имеется достаточных данных по взрослым пациентам для утверждения, что какая-либо лекарственная форма эритромицина вызывает меньше диспептических побочных эффектов [126]." Когда Parke-Davis рекламировал свой продукт Эрик (энтеросолюбильный эритромицин) в Малайзии и Сингапуре, одна из выделенных строчек в тексте гласила: "пониженный потенциал диспептического расстройства" [127].

Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику (БНФС), клиндамицин и линкомицин "имеют лишь ограниченное применение из-за их серьезных побочных эффектов" [128]. Однако часто, несмотря на ясные предупреждения, они используются неподходящим образом.

АМА говорит, что линкомицин "не обладает терапевтическими преимуществами по сравнению с клиндамицином. Вследствие этого он морально устарел" [129]. Это "устаревшее" лекарство в 1988 г. предлагалось фирмой Upjohn на Филиппинах для "легких" и "тяжелых" инфекций [130]. Реклама фирменного продукта Upjohn Далацина С (клиндамицина) предлагала это лекарство при "грамположительных инфекциях, с которыми вы сталкиваетесь чаще всего: тонзиллит, фарингит, воспаление среднего уха, синусит, бронхит, пневмония, абсцессы, инфекционные заболевания кожи и мягких тканей" [131].

СТРЕПТОМИЦИН И ДРУГИЕ АМИНОГЛИКОЗИДЫ


Мировой объем продаж аминогликозидов в 1988 г. достиг 620 миллионов долларов США [132]. Лекарства этой категории включают гентамицин, амикацин, фрамицетин, канамицин, неомицин, нетилмицин, паромомицин, сизомицин и тобрамицин. Они имеют широкий спектр действия, но по причине устойчивости и тяжелых побочных эффектов их польза ограничена. Они могут вызывать глухоту, поражать почки и вызывать мышечную слабость и затруднение дыхания, особенно при использовании в высоких дозах или в течение длительного времени. Их следует давать с осторожностью людям старше среднего возраста и пациентам, у которых проблемы с почками. Они могут вызывать тяжелые аллергические реакции. Их не следует использовать при беременности [133]. В Китае потеря слуха, вызванная аминогликозидами, является одной из главных причин глухоты [134]. Многоцентровое исследование в США выявило, что в среднем дополнительные расходы на каждого пациента, у которого аминогликозиды вызвали поражения почек, составляли 2500 долларов [135].

АМА говорит, что "не имеется данных, которые убедительно показывали бы различия в нефротоксичности (поражении почек)", но добавляет, что существуют некоторые доказательства, что тобрамицин, вероятно, менее нефротоксичен, чем гентамицин [136]. Более современные данные подтверждают вероятное место гентамицина как наиболее потенциально токсичного аминогликозида, за которым следуют обрамицин, амикацин и нетилмицин [137]. Недавние исследования также наводят на мысль, что аминогликозиды могут быть весьма эффективными, если вводятся в организм в виде одноразовой ежедневной дозы, и что такой режим может быть менее токсичным [138].

Стрептомицин, согласно БНФС, "сейчас практически полностью резервируется для туберкулеза" [139]. В Примерном перечне ВОЗ основных лекарственных средств это является его единственным показанием [140]. Неомицин слишком токсичен для инъекций [141], или для системного использования [142]. Его можно использовать для деконтаминации кишечника перед операцией. В основном он используется в виде примочек для кожи, глаз и ушей, однако может возникать гиперчувствительность к нему.

Стрептомицин и неомицин часто включаются в противодиарейные препараты. Однако, их "следует полностью избегать в желудочно-кишечных инфекциях. Они удлиняют, а не сокращают время, необходимое для лечения диареи, так как вызывают замаскированную бактериальную диарею, состояние бактерионосительства или псевдомембранозный колит [143]." Неомицин также вызывает понос [144].

В целом, вся эта группа лекарств считается полезной в лечении серьезных инфекций, устойчивых к пенициллину. Два наиболее полезных лекарства - это гентамицин и тобрамицин, тогда как амикацин резервируют для инфекций, резистентных к гентамицину и тобрамицину [145].

ХЛОРАМФЕНИКОЛ (ЛЕВОМИЦЕТИН)

"Токсические эффекты" хлорамфеникола, "хотя и нечасты, перевесили его пользу" [146]. БНФС утверждает: "Хлорамфеникол - это сильный, потенциально токсичный антибиотик широкого спектра, который следует резервировать для лечения жизнеугрожающих инфекций [147]." Это ценное средство для лечения брюшного тифа и менингита определенного типа. Однако его чрезмерное назначение широко распространено, и его неразборчивое использование привело ко многим случаям смертельного исхода вследствие повреждения костного мозга, которых можно было избежать [148].

Уже в 1973 г. Управление США по надзору за пищевыми и лекарственными продуктами [FDA] потребовало, чтобы реклама хлорамфеникола и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных побочных эффектах этого лекарства [149]. Тем не менее, 10 лет спустя 49% всех назначений хлорамфеникола относились к состояниям, при которых это лекарство не было показано, например, при тонзиллите или для профилактики послеоперационной инфекции [150]. Заметные предупреждения не смогли предотвратить ненадлежащее использование.

В других странах информация фирм-изготовителей часто вводит в заблуждение и является недостаточной. Излишнее продвижение и недостаток адекватной информации об опасностях использования хлорамфеникола приводит к его ненадлежащему использованию. В 1988 г. на Филиппинах фирма Farmitalia Carlo Erba рекламировала свой продукт Кемицетин (хлорамфеникол) для "широкого спектра терапевтических потребностей". Среди показаний для применения продукта назывались "энтероинфекции... респираторные инфекции, инфекции мочевых путей" [151].

Хлорамфеникол стоит недорого, его легко применять, и при правильном использовании для лечения такого серьезного состояния, как менингит, риск летальных побочных явлений относительно низок по сравнению с риском умереть от болезни [152]. Поэтому хлорамфеникол следует резервировать для использования при тяжелых инфекциях, особенно в развивающихся странах. Как написано в авторитетном учебнике "Антибиотики в тропиках", "хлорамфеникол не следует давать в тривиальных инфекциях, которые можно безопасно лечить менее рискованными средствами" [153].

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Тетрациклины - это антибиотики широкого спектра действия, которые стали менее полезными в результате увеличения бактериальной устойчивости [154]. Сейчас их используют гораздо меньше, чем ранее, по крайней мере в промышленно развитых странах. Их использование включает лечение хронического бронхита, некоторые нетипичные случаи пневмонии и угри. У маленьких детей тетрациклины вызывают изменение окраски зубов и увеличивают риск кариеса. Они также откладываются в костном скелете, и во время лечения тетрациклином прекращается рост костной ткани. Поэтому их не следует давать детям до 7 лет (по другим мнениям, до 8 или 12 лет) и беременным женщинам [155].

В 1986 г. фирма Lederle рекламировала свой препарат Миноцин (миноциклин) в Малайзии и Сингапуре, "для растущей самыми быстрыми темпами в мире болезни, передающейся половым путем". В рекламе утверждалось, что Миноцин "практически безопасен. До сих пор не сообщалось о токсических реакциях [156]." Однако, исследование 1977 года выявило, что "пациенты, получающие миноциклин, могут испытывать вестибулярную токсичность, проявляющуюся в виде головокружения, атаксии, тошноты и рвоты. Симптомы появляются вскоре после начальной дозы и обычно исчезают в пределах 24-48 часов после прекращения приема лекарства. Частота этого побочного эффекта прямо связана с дозой, и отмечется он чаще у женщин, чем у мужчин [157]." Реклама в Таиланде в 1988 г. описывала это лекарство как "простое лечение БППП", и особенно подчеркивала его пользу в лечении Chlamydia trachomatis [158]. Сейчас рекомендации по использованию миноциклина более ограниченны, поскольку оно связывается со "значительным головокружением" [159]. Тем не менее, реклама в январе 1990 г. на страницах журнала Medecine d'Afrique Noire в Центральноафриканской Республике утверждала, что миноциклин фирмы Lederle был "средством для лечения БППП бактериального происхождения" и что он "предотвращает бесплодие" [160].

КОТРИМОКСАЗОЛ (ТРИМЕТОПРИМ И СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ)


Хотя котримоксазол является полезным лекарственным продуктом, данные позволяют предположить, что "часто можно использовать один триметоприм с результатами, равными эффективности комбинированного средства, и, возможно, с меньшей токсичностью" [161].

Однако в развивающихся странах резистентность к триметоприму стала крупной проблемой [162]. Согласно ВОЗ, резистентность к триметоприму представляет собой особенную проблему, поскольку нет другого перорального лекарства для его замены, которое было бы так же эффективно и дешево [163]. Эта проблема существует и в развитых странах. Во многих европейских странах за 1970-е и 1980-е годы резистентность к триметоприму среди бактерий мочевыводящих путей, таких как E. coli, возросла с менее 10% до 30-40% [164].

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики, которые даются одновременно, могут быть полезны в очень специфических ситуациях (например, как часть комбинированного лечения при туберкулезе), несмотря на то, что применение двух или более антибиотиков в одно и то же время повышает риск побочных эффектов [165]. Комбинированные антибиотики с постоянной дозой (кроме котримоксазола) имеют немного показаний. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит только два таких средства (котримоксазол и тиацетазон с изониазидом) [166]. В начале 1960-х гг. наблюдалось изобилие комбинированных антибиотиков; однако органы регламентации, такие как FDA США начали их изъятие, поскольку не было достаточных доказательств их эффективности и безопасности. Позднее, после достаточно качественных проверок были выявлены некоторые антибиотики, имеющие, по всей вероятности, синергистический эффект [167]. Главными среди них являются комбинированные препараты, состоящие из антибиотика класса бета-лактамов и лекарства, подавляющего действия бактериальных ферментов (бета-лактамаз), которые нейтрализуют действие антибиотика. Два таких ингибитора бета-лактамазы - клавулановая кислота и сульбактам - в настоящее время часто встречаются в комбинированных препаратах с постоянной дозой сочетанно с амоксициллином, тикарциллином или ампициллином. Однако даже новые комбинированные продукты не свободны от проблем резистентности [168].

Улучшая назначение антибиотиков

В 1978 г. в Австралии вышла в свет маленькая брошюра "Руководство по антибиотикам", которая с тех пор регулярно обновляется. В ней приводятся руководящие принципы по использованию антибиотиков, разработанные на основе консенсуса специалистов-медиков. В одной больнице образовательная кампания для популяризации этой брошюры, и ее рекомендации привели к увеличению "надлежащего лечения антибиотиками" с 52% до 70% за период с 1978 по 1982 гг. Две следующие кампании в 12 больницах, проведенные в 1985 и 1986 гг., вызвали аналогичные улучшения в лечении. После вычета суммы затрат на проведение кампаний обнаружилось, что удалось сэкономить значительные средства. Образовательная кампания включала лекцию "академического" представителя, рассылку по почте рекламного материала, содействующего рациональному назначению, плакаты в помещениях больниц, лекции и юмористический видеофильм [1].

В медицинской амбулатории Небраски, США, для улучшения назначения антибиотиков было создано всестороннее руководство по назначению антибиотиков с данными о чувствительности, которое отражало местные условия. Реакция на него врачей была в целом благоприятной, и эта схема распространилась и по другим больницам в Небраске. Врачи попросили также создать отдельные схемы лечения для амбулаторных пациентов и детей [2].

В Йоркшире, Великобритания, в районной больнице общего типа назначения антибиотиков для профилактики хирургических инфекций менялись каждые полгода, с приходом каждой новой группы молодых врачей. Обследование выявило, что лишь 17% назначений было надлежащими. После введения в практику формального руководства надлежащее назначение улучшилось до 60% случаев. Была также достигнута значительная экономия средств [3].

На Фиджи учебная программа для персонала всех амбулаторий и пунктов первой помощи помогла почти на 50% снизить ненадлежащее использование антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. До начала учебных курсов в 1988 г. антибиотики неправильно назначались для лечения кашля и насморка в 43% случаев. После обучения только 24% пациентов с кашлем и насморком получали антибиотики [4].

Некоторые уроки для лиц, определяющих политику, и администраторов позволяет извлечь опыт больницы на 600 койко-мест в Северной Каролине, США, где была отменена политика ограничения антибиотиков. Было решено, что политика ограничения требовала слишком много усилий и средств. Однако ее отмена привела к увеличению числа терапевтических курсов до 158% (с 413 во время шестимесячного периода ограничения до 1064 за шесть месяцев после отмены ограничений). Расходы на антибиотики выросли на 103%, с 154542 до 313905 долларов. Также увеличилось ненадлежащее использование по крайней мере одного из антибиотиков. Исследователи, изучающие перемены в политике, рекомендовали другим больницам, что план отмены существующих ограничений на антибиотики "следует осторожно взвесить, так как этот шаг может серьезно повлиять на затраты на противомикробные средства и на качество медицинской помощи" [5].


Во многих странах обнаруживается изобилие ненадлежащих антибиотических комбинаций. По словам др. Эдмундо Ферраза [Edmundo Ferraz], президента Бразильской ассоциации по контролю за госпитальными инфекциями, 390 из 795 антибиотиков на бразильском рынке должны быть изъяты, так как являются "неподходящими" комбинациями, которые могут "нанести серьезный вред здоровью". В материалах, поданных в качестве доказательства министру здравоохранения Бразилии, он говорит, что резистентность к антибактериальным средствам в Бразилии стала реальной проблемой из-за ненадлежащего использования этих лекарств [169].

Политика на будущее

Распространено мнение, что единственным способом в борьбе с увеличивающейся резистентностью к антибиотикам является создание новых, более эффективных лекарств. Гонка за "чудо-лекарством", способным победить "супермикроба" уводит от реальности. Реальное решение состоит в том, чтобы устранить ненадлежащее использование. Как заключили авторы одного исследования, "вместо того, чтобы пытаться победить или предвосхитить резистентность назначением еще одного лекарства, задачей должна заключаться в предотвращении резистентности путем ограничения назначений антибиотиков" [170].

Безусловно, наличие большего количества новых лекарств не изменит практику их применения. Фактически, как указал один комментатор,

"Новые средства должны резервироваться для специфических показаний - например, инфекций, вызыванных организмами, которые устойчивы к стандартным лекарствам; или для инфекций, где превосходство нового препарата над более ранними было доказано в сравнительном клиническом испытании" [171].

Комитет экспертов ВОЗ предложил создать в дополнение к Перечню основных лекарственных средств (в который входит 16 антибиотиков) "резервный список" антибиотиков, в который могли бы войти некоторые из цефалоспоринов третьего поколения, хинолоны и ванкомицин. Эти антибиотики, хотя и эффективны в отношении широкого круга инфекций, непригодны для неограниченного использования либо потому, что необходимо снизить риск создания резистентности к ним, либо из-за из высокой стоимости [172].

Вопрос стоимости, безусловно, должен учитываться. Ни в одной области медицины ценовые различия не являются настолько выраженными, как среди антибиотиков. Например, амоксициллин, коамоксиклав, котримоксазол, эритромицин, цефаклор и тетрациклин являются стандартными антибиотиками выбора для амбулаторного лечения негоспительных инфекций верхних дыхательных путей. Ни один из этих антибиотиков явно не превосходит других для начальной стадии лечения; однако, коамоксиклав и цефаклор стоят по крайней мере в три раза больше, чем другие (в США) и безусловно должны резервироваться для особых ситуаций или резистентных организмов [173]. Исследование в Канаде выявило, что, как правило, большинство новых лекарств в 2-4 раза дороже, чем антибиотики, которые имеются на рынке уже несколько лет [174].

Если не установить контроль, в будущем нам угрожает несколько опасностей. В сентябре 1984 г. Национальный институт здравоохранения США [NIH] и ВОЗ организовали крупную конференцию, чтобы рассмотреть на эту проблему глубже, чем когда-либо раньше. Эта конференция представляла угрозу для фармацевтической промышленности. Она была

"... эффективно сорвана фармацевтической промышленностью, и в результате получилось нечто немногим большее, чем "жалкий призыв к дальнейшим исследованиям"... Мы все должны более внимательно следить за фармацевтическими фирмами. Если фирма сбывает устаревшие противомикробные средства в развивающихся странах или ведет политику, способствующую развитию резистентности к новейшим лекарствам, медики и регламентирующие органы в других странах должны просто спросить: Почему? Сбыт противомикробных лекарств - это не просто вопрос денег; это также и вопрос этики... Мы должны сказать нашим друзьям в фармацевтических фирмах, что некоторые их продукты нам действительно необходимы, но мы, безусловно, не всегда согласны с их политикой. Можно ожидать, что более умные фирмы поймут намек о том, как себя вести; если же какая-то фирма этого не сделает, то ее продукты надо будет изъять с рынка. Вопрос о глобальном увеличении резистентности слишком серьезен, чтобы осложнять его беспокойством о свободе и прибыли" [175].

Промышленность. после того, как она помогла превратить группу спасающих жизнь продуктов в группу потенциально жизнеугрожающих, в настоящее время пытается препятствовать масштабным усилиям по спасению ситуации. Резистентность фармацевтической промышленности к переменам так же опасна, как резистентность бактерий к антибиотикам.

В недавном обзоре, напечатанном в The New England Journal of Medicine указывается, что

«если нынешняя практика сохранится, наблюдавшиеся в последнее десятилетие тенденции будут продолжаться и в следующем столетии. Развивающиеся страны и больницы будут питательной почвой и хранилищем для развития и сохранения резистентных генов и полирезистентных штаммов, которые будут мешать сегодняшней и будущей химиотерапии. Есть два главных повода для беспокойства. Во-первых, патогенные микробы в нормальном организме приобретут критическую добавку генов резистентности и вирулентности, что приведет к их широкому распространению и серьезным инфекциям среди населения. Во-вторых, бактерии, резистентные ко всякой имеющейся химиотерапии станут преобладающими нозокомиальными (внутрибольничными) патогенными организмами» [176].

Несколько ведущих экспертов в области инфекционного контроля постоянно убеждают в необходимости ответственного, рационального использования антибиотиков.

"Химики фармацевтических фирм пока еще опережают бактерии на один скачок. Как долго это будет продолжаться - зависит не только от изобретательности химиков, но - что гораздо более важно - от консервативного подхода клиницистов к противомикробной терапии" [177].

"Мы никогда не были впереди больше, чем на один шаг, и сейчас кажется, что есть опасность потерять этот отрыв. Поэтому мы должны напрячь все силы, чтобы использовать антибиотики ответственным образом" [178].

"Снижение использования антибиотиков в конце концов уменьшит пул генов резистентности и ... улучшение гигиены сократит потребность в антибиотиках и передачу бактерий при тесном контакте. Тем, кто назначают и используют антибиотики, необходимо воспитать в себе больше уважения к их долгосрочным экологическим эффектам" [179].

"Использовать антибиотики надлежащим образом: это означает использовать антибиотик по возможности самого узкого спектра действия, ограничить дозу и продолжительность лечения оптимальным минимумом, быть особенно осторожным при назначении профилактических антибиотиков, и участвовать в создании и выполнении согласованной Политики в области антибиотиков" [180].

Рекомендации к действию

1. Следует строго ограничить такие антибиотики, как хлорамфеникоп или применяемый во внутрь неомицин, обладающие потенциальным серьезным риском, но имеющие одно или два полезных показания. Везде, где только возможно, следует изъять их с общего рынка лекарств; они должны назначаться специалистами, осведомленными об их потенциальном риске.
2. Следует запретить комбинированные препараты антибиотиков (кроме таких, как котримоксазол, или если в их состав входят такие вещества, как клавуланат или сульбактум).
3. Правительствам всех стран следует разработать политику в области антибиотиков как часть национальной лекарственной политики. Эта политика должна включать:
a. ограниченный список антибиотиков, с некоторыми резервными лекарствами для использования в борьбе с микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам первой очереди;
b. регулярно пересматриваемые руководства по терапии;
c. исследования применения лекарств для мониторинга использования антибиотиков и, где это необходимо, введение учебных программ для поощрения рационального использования антибиотиков.
4. Информация о продукте должна содержать ясное предупреждение о проблемах резистентности и необходимости тщательной диагностики и избирательного использования.
5. Правительства могут пожелать рассмотреть вопрос о введении запретов, или других мер контроля, на рекламу антибиотиков, так как информация в рекламных материалах фирм-изготовителей часто оказывалась причиной неправильной практики назначения.
6. Органам здравоохранения следует ввести курсы повышения квалификации и другие независимые методы обмена информацией об антибиотиках для работников здравоохранения. Одна из самых важных идей для передачи состоит в том, что новые антибиотики следует использовать осторожно и часто держать в резерве для лечения серьезных инфекций, которые оказываются устойчивыми к другим антибиотикам.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка
Цитата:
Наиболее значимым является использование ототоксических антибиотиков аминогликозидного ряда. По данным ряда авторов, они являются причиной поражения слуха у 20-50% детей [1, 14].

В настоящее время изучены механизмы действия того или иного антибиотика на орган слуха, характер и локализацию вызываемого им поражения. Известно, что канамицин и неомицин действуют преимущественно на улитку, а стрептомицин - на сенсорный эпителий вестибулярного аппарата. Гентамицин поражает и улитку, и вестибулярный аппарат [15].

Р.М. Ханамирян и С.А. Баджинян отмечают, что существенную роль в патогенезе поражения антибиотиками аминогликозидного ряда внутреннего уха играет повреждение гематолабиринтного барьера, в результате чего аминогликозиды накапливаются в жидкостях внутреннего уха [16]. Действие антибиотиков потенцируется их сочетанным применением, неадекватно проводимой инфузионной терапией и применением лазикса, который сам по себе также оказывает патологическое воздействие на структуры внутреннего уха.

При лечении ототоксическими антибиотиками важное значение имеют сенсибилизация организма, индивидуальная чувствительность к этим препаратам, нерациональная антибактериальная терапия, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Особенностью поражения органа слуха у детей раннего возраста является сочетанное воздействие ряда факторов. Чаще в основе поражения слуха лежит несколько причин, оказывающих воздействие одновременно или в различные периоды развития ребенка. Вопрос о сочетании, степени выраженности и экспозиции отдельных факторов на сегодняшний день остается открытым.

Следует также иметь в виду, что объективный анализ факторов риска позволяет выявить только 50% детей с нарушениями слуха, при этом остальные дети выпадают из-под наблюдения [5, 12]. Следовательно, программа скрининга может считаться эффективной лишь в том случае, если действие ее распространяется как на группу детей с заведомо повышенным риском, так и на всю популяцию новорожденных в целом.



Ссылка
"Побочные и токсические эффекты антибиотиков"

Цитата:
...Необходимо отметить и еще одну трудность в распознавании побочных эффектов - отсроченность (иногда весьма значительная) в их развитии, длительный "латентный период". Например, эмбриотоксическое действие стрептомицина с развитием в последующем глухоты, кардиотоксическое действие рубомицина, которое спустя только несколько лет проявляется дилатационной кардиомиопатией.
... Однако АМГ могут в значительной мере абсорбироваться (особенно у новорожденных) при местном применении с поверхности тела после ирригации или аппликации и оказывать нефро- и нейротоксическое действие (системный эффект). АМГ проникают через плаценту, накапливаются у плода с возможным развитием тотальной глухоты.
...Ото-токсичность. При применении стрептомицина, гентамицина, тобрамицина чаще возникают вестибулярные расстройства, а канамицин и его производное - амикацин преимущественно влияют на слух. Однако эта избирательность сугубо относительна, и у всех АМГ отмечается "широкий" спектр ото-токсичности. Так, гентамицин проникает и длительно сохраняется в жидкости внутреннего уха, в клетках слухового и вестибулярного аппарата. Его концентрация в эндо- и перилимфе значительно выше, чем в других органах, и приближается к концентрации в крови, а на уровне 1 мкг/мл сохраняется там в течение 15 дней после прекращения лечения, вызывая дегенеративные изменения во внешних клетках мерцательного эпителия основной извилины улитки (Ю.Белоусов, С.Шатунов, 2001). В клинической картине этим изменениям соответствует нарушение слуха в пределах высоких тонов, а по мере продвижения дегенерации к верхушке улитки - также средних и низких тонов. К крайним обратимым проявлениям вестибулярных расстройств (через 3-5 дней от начала применения препарата) относятся головокружение, шум в ушах, нистагм, нарушение координации. При длительном применении АМГ происходит замедление их выведения из организма с повышением концентрации во внутренним ухе, в результате чего могут развиться, тяжелые инвалидизирующие изменения органов слуха и равновесия. Однако в случае с гентамицином не выявлено достаточной корреляции между его концентрацией во внутреннем ухе и степенью ото-токсичности, и, в отличие от канамицина, мономицина и неомицина, глухота при лечении гентамицином практически не развивается. Вместе с этим существуют выраженные вариации среди АМГ в частоте возникновения этих нарушений. Так, в одном из исследований на 10 тыс. больных было выявлено, что амикацин вызывает нарушение слуха в 13, 9% случаев, гентамицин - у 8, 3% больных, тобрамицин - у 6, 3%, а неомицин - у 2, 4%. Частота вестибулярных нарушений составляет соответственно 2, 8; 3, 2; 3, 5 и 1, 4%.

Ото-токсические реакции при терапии гентамицином развиваются у взрослых значительно реже, чем у детей. Теоретически новорожденные являются группоq повышенного риска по развитию ото-токсических реакций в связи с незрелостью механизмов элиминации, меньшей скоростью клубочковой фильтрации. Однако, несмотря на широкое применение гентамицина у беременных и новорожденных, неонатальная ото-токсичность наблюдается исключительно редко.

Слуховые и вестибулярные токсические эффекты тобрамицина также связываются с его передозировкой, длительностью лечения (> 10 дней) и особенностями больных - нарушенная почечная функция, обезвоживание, получение других лекарств, также обладающих ото-токсичностью или сдерживающих элиминацию АМГ.

У части больных ото-токсичность может клинически не проявлять себя, в других случаях больные испытывают головокружение, шум в ушах, потерю остроты восприятия высоких тонов по мере прогрессирования ото-токсичности. Признаки ото-токсичности обычно начинают появляться спустя длительное время после отмены препарата - отсроченный эффект. Однако известен случай (В.Моисеев, 1995), когда ото-токсичность развилась после однократного введения тобрамицина.

Амикацин. Наличие в 1-м положении молекулы амикацина - 4-амино-2-гидро-ксибутирилмасляной кислоты обеспечивает не только защиту антибиотика от разрушающего действия большинства ферментов, продуцируемых устойчивыми штаммами бактерий, но и является причиной меньшей ото-токсичности по сравнению с другими АМГ (кроме метилмицина): слуховые - 5%, вестибулярные - 0, 65% на 1500 больных, лечившихся этим антибиотиком. Однако в другой серии исследований (10 тыс. больных), контролировавшихся аудиометрией, была показана близкая к гентаммцину частота слуховых расстройств, хотя в эксперименте было установлено, что амикацин, подобно другим АМГ, проникает во внутреннее ухо и вызывает дегенеративные изменения волосяных клеток. Однако, как и в случае с гентамицином, не было установлено зависимости между уровнем концентрации амикацина во внутреннем ухе и степенью ото-токсичности. Именно поэтому высказывается предположение о наличии у ряда больных генетической предрасположенности к повреждающему воздействию АМГ на органы слуха и равновесия. ...

Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Необоснованное использование антибиотиков затрудняет правильную постановку диагноза

Согласно материалам статьи, опубликованной в октябрьском номере журнала Archives of Internal Medicine, частое необоснованное назначение антибиотиков увеличивает риск затруднения постановки правильного диагноза и отсрочки госпитализации при инфекционных и других заболеваниях.

Известно, что нерациональное назначение антибиотиков является не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой.

Ученые из Колумбийского университета (США) и инфекционного отделения госпиталя ветеранов в Тайбее (Тайвань) провели исследование, целью которого было оценить влияние применения антибиотиков до поступления в стационар на затруднение диагностики, маскировку симптомов заболевания и отсрочку госпитализации.

В процессе исследования определялась антимикробная активность в моче (ААМ) у пациентов, обследованных в приемном отделении за 3-месячный период. Врачи, не знавшие о результатах тестирования мочи, просматривали медицинские карты пациентов, поступивших в стационар, для определения, была ли отсрочка в госпитализации как минимум в течение 7 дней или при поступлении были стерты симптомы заболевания или возникли трудности в постановке диагноза.

За исследуемый период из 1182 пациентов, обратившихся в приемное отделение, было госпитализировано 444 пациента, ААМ была подтверждена у 220 пациентов (49%).

Антимикробная активность в моче подтвердилась у 53% пациентов с инфекционными заболеваниями в сравнении с 46% больных неинфекционной патологией (р=0,41).

У пациентов с инфекциями и подтвержденной ААМ в 1,61 раза чаще отмечалась отсрочка госпитализации (34,8% vs 21,6%, р=0,03) и в 1,91 раза чаще возникали ошибки или затруднения в постановке диагноза (48,7% vs 25,5%, р<0,001) в сравнении с пациентами с инфекционными заболеваниями, но неподтвержденной ААМ. У 27,6% пациентов с неинфекционными заболеваниями с подтвержденной ААМ имелись стертые симптомы и отмечались трудности в постановке диагноза в сравнении с 14,8% без ААМ (р=0,02).

Таким образом, применение антибиотиков до поступления в приемное отделение ведет к достоверному повышению риска отсрочки госпитализации и затруднению в постановке правильного диагноза как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний.

Ссылка

Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока
Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова

В статье представлены результаты экспертной оценки амбулаторных карт 781 ребёнка в возрасте до 14 лет с симптомами воспалительных заболеваний дыхательных путей в период 1999–2002 гг. Анализировалось общее количество назначений, группы лекарственных средств, режим их дозирования, путь введения и сроки лечения, указанные в амбулаторной карте. Выявлено, что антибактериальное лечение при неосложнённых ОРИ и бронхитах назначалось в 65–86% случаев. Самым используемым препаратом был ко-тримоксазол, следующим по частоте назначения – амоксициллин и мидекамицин. Лечение неосложнённых форм острой пневмонии у детей проводилось 17 антибиотиками: в 42% – препаратами пенициллинового ряда, в 18,7% – цефалоспоринами разных поколений и в 22% – макролидами. Полученные данные говорят о необоснованном назначении антибиотиков при неосложнённых формах ОРИ и несоблюдении существующих рекомендаций по лечению респираторных инфекций у детей.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Фармакоэпидемиология основных лекарственных средств в России: динамика, тенденции и закономерности

Владимир Иванович ПЕТРОВ

В одном из предыдущих выпусков "ФВ" ректор Волгоградского государственного университета акад. РАМН Владимир Иванович ПЕТРОВ рассуждал об огромном практическом значении фармакоэпидемиологии. К сожалению, крупных исследований данного профиля в России становится меньше. К тому же слишком мало внимания в этих работах уделяется проблеме безопасности ЛС. При анализе отечественных фармакоэпидемиологических исследований необходимо обратить внимание и на другие их качественные стороны, прежде всего на дизайн и соответствие используемых критериев общепринятым международным стандартам, утверждает В.И. Петров.

Следовать международным стандартам

В данном случае бесспорными лидерами являются крупные многоцентровые исследования. В них, например, использовались АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) и DDD (Defined Daily Dose) классификации, что позволило сопоставить полученные данные с результатами международных исследований. В большинстве же некрупных региональных исследований данная классификация использовалась нечасто, а их дизайн порой не соответствовал общепринятым стандартам, что, безусловно, снижает степень значимости полученных в них результатов. Эти исследования также внесли свою лепту в формирование представлений о фармакотерапии различных заболеваний в условиях реальной клинической практики в России. Тем не менее еще одним выводом при анализе результатов отечественных фармакоэпидемиологических исследований является необходимость следования международным стандартам.

Стандартизации в здравоохранении способствует и внедрение формулярной системы. Это позволит добиться наиболее рационального использования ЛС, прежде всего за счет более грамотного и эффективного их назначения. В данном случае фармакоэпидемиологические исследования позволяют оценить особенности использования ЛС, в частности степень следования врачей имеющимся рекомендациям, и на основании полученных данных разработать программы использования ЛС.

Среди большого числа отечественных исследований особого внимания заслуживают работы, посвященные фармакоэпидемиологическому изучению использования антибактериальных препаратов при различных заболеваниях. Такой повышенный интерес к этой проблеме не случаен. Он обусловлен прежде всего отсутствием в большинстве стран доступного национального регистра использования ЛС, в т.ч. и антибактериальных. Из 15 стран Евросоюза подобные регистры существуют лишь в Дании, Финляндии и Швеции.

Шведские исследователи показали прямую зависимость степени бактериальной резистентности от степени использования антибиотиков как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Кроме того, в соответствии с результатами исследований, проведенных в Дании и Швеции, было показано, что образование и информация о соответствующем использовании антибиотиков способствуют ограничению применения этих ЛС.

Одно из отечественных фармакоэпидемиологических исследований было посвящено изучению антибактериальной фармакотерапии обострения хронических бронхитов. Результаты работы выявили ряд серьезных проблем, одна из которых — необоснованно частое назначение антибиотиков. Также это было выявлено и в исследованиях по изучению фармакотерапии острого тонзиллофарингита, острого синусита.

Антибактериальные препараты наиболее часто назначались с целью профилактики. Такой подход, естественно, приводит к повышению стоимости лечения, не способствует снижению бактериальной резистентности и требует внедрения образовательных программ, позволяющих обеспечить рациональное использование ЛС.

Вывод о необходимости проведения образовательных программ был сделан и по результатам фармакоэпидемиологических исследований, в которых изучалось лечение внебольничных пневмоний. Было показано, что наряду с необоснованно частым назначением антибиотиков существует проблема нерациональной тактики их использования. Выявлено неоправданно широкое и, в принципе, необоснованное с позиции доказательной медицины применение аминогликозидов (гентамицина) и ко-тримаксазола. Причем такая практика существует, несмотря на наличие письма Минздрава России, в котором использование гентамицина для лечения внебольничной пневмонии признается ошибочным.
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Две стороны одной медали? Нерациональная антибиотикотерапия и антибиотикорезистентность
Майданник В.Г.
член-корреспондент АМН Украины, доктор мед. наук, профессор,
заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Поскрипко Ю.А.
руководитель отдела науки компании "Натурфарм",
руководитель аналитической группы по рациональному использованию антибактериальных и противовирусных средств


Несмотря на успехи профилактики инфекционной патологии, до настоящего времени сохраняется высокая распространенность инфекционных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. Это в первую очередь инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которые составляют более 90% всей инфекционной патологии детского возраста.

К сожалению, нередко именно острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются поводом для назначения антибиотиков. Однако общеизвестно, что ОРВИ в детском возрасте протекают преимущественно в виде ринита, катаральных форм назофарингита, ларингита, бронхита или трахеита, обусловленных вирусами, при которых антибиотикотерапия не показана [8]. Антимикробная терапия не является необходимой у детей с инфекцией, вызванной респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и др. [10]. Но в реальной жизни антибиотики при этих заболеваниях применяются, часто необоснованно, несмотря на полученные в клинических исследованиях доказательства отсутствия эффекта антибиотиков как по отношению к продолжительности ОРВИ и выраженности симптоматики, так и по отношению к профилактике бактериальных осложнений [9].
По данным Л.С. Страчунского [6], наиболее частыми причинами назначения антибиотиков при респираторной патологии у детей в амбулаторных условиях являются: ОРВИ - 48%, острые тонзиллиты - 11%, острые бронхиты - 10%, отиты - 8%, острые пневмонии - 6%, скарлатина - 3% случаев. Вместе с тем в этиологической структуре заболеваний дыхательных путей превалирует вирусная инфекция. В частности, в 85-90% случаев острые респираторные заболевания обусловлены вирусными инфекциями, в 5-7% - атипичными возбудителями и только в 5-10% бактериальной микрофлорой. Несколько иная картина наблюдается при пневмонии, в этиологическом спектре которой преобладают пневмотропные бактерии (60-80%), а также атипичные микроорганизмы (10-15%), и только в 10-15% случаев - вирусы. Нередко (до 15-20% случаев) имеют место бактериально-вирусные ассоциации [2].

Проведенные исследования убедительно показали, что включение антибиотиков в комплексную терапию неосложненных ОРИ не оптимизирует процесс лечения. Так, в группе детей, получавших антибиотики, по сравнению с группой, получавшей аналогичное лечение, но без включения антибиотиков в комплексную терапию, продолжительность заболевания увеличивалась на 40%. При этом в группе детей, получавших антибиотики, в 3,5 раза реже больные выздоравливали к 7-му дню лечения и в 2,5 раза чаще наблюдались осложнения и прогрессирование заболевания. Кроме того, в группе детей, получавших антибиотики, в 8,8 раза чаще встречались побочные действия [3]. Авторы подчеркивают, что проведение образовательных мероприятий позволило более чем в 2 раза снизить частоту нерационального применения антимикробных средств.
Широкое необоснованное применение антибиотиков способствует появлению резистентных штаммов возбудителей. Все чаще многие исследователи считают, что если в настоящее время антибиотики являются препаратами, спасающими жизни, то в скором будущем человечество может потерять эти ценные лекарственные средства.

Довольно часто назначение антибактериальных препаратов при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей вирусной этиологии мотивируют необходимостью профилактики бактериальных осложнений. Вместе с тем, по мнению одного из крупнейших российских педиатров, профессора В.К. Таточенко, "…профилактика антибиотиками бактериальных осложнений, чем иногда оправдывают их необоснованное применение при ОРВИ, неэффективна. Более того, подавляя рост чувствительной микрофлоры, они открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивой флорой, повышая в 2,5 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония" [7]. По мнению В.К. Таточенко [7], при ОРВИ у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями.
В настоящее время современная стратегия лечения респираторных инфекций у детей заключается в минимизации использования антибиотиков, что, однако, ни в коей мере не касается пневмонии, при которой антибактериальные препараты однозначно необходимы [2].

Показаниями для назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей являются острые бактериальные синуситы, острые фарингиты и тонзиллиты, если возбудителем является бета-гемолитический стрептококк, отиты, а также бронхиолиты и бронхиты, вызванные бактериями или атипичными микроорганизмами [2].
Необходимо обратить внимание, что назначение антибиотиков показано детям с ОРВИ, у которых подозревают наслоение бактериальной инфекции. К этой группе относятся дети с одним или несколькими из следующих признаков: температура тела выше 38°С более 3 дней, наличие одышки (60 дыханий и более в 1мин. у детей 0-2 месяцев, 50 и более - у детей 3-12 месяцев и 40 и более - у детей 1-3 лет при отсутствии бронхиальной обструкции), выраженный токсикоз, лейкоцитоз - более 12х109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч, цианоз, полный отказ от еды, беспокойство или сонливость [7].

В настоящее время проблема нерациональной антибиотикотерапии приняла глобальный характер. Так, например, во Франции до 75%, а в США до 60% пацентов с обычным ринитом получают антибиотики [5].
Известно, что дети могут являться носителями антибиотикорезистентных бактерий, даже если они до этого не принимали антибактериальные препараты. Резистентные бактерии могут передаваться от одних детей к другим [12].

В принятой в Канаде Всемирной декларации по борьбе с антимикробной резистентностью указывается, что резистентность к антибиотикам коррелирует с их клинической неэффективностью, создается человеком, и только человек может решить эту проблему, а необоснованное применение антибиотиков населением, неправильные представления и недооценка проблемы резистентности врачами и фармацевтами, назначающими антибиотики, может привести к распространению резистентности [1].
Рациональное применение антибиотиков является основным мероприятием по снижению резистентности [1]. Должны быть созданы образовательные программы для врачей и фармацевтов, рекомендующих антибиотики, а также систематически должен проводиться мониторинг резистентности в поликлиниках и стационарах [1]. Результаты многоцентрового исследования NNIS-ICARE показали, что систематический надзор, внедрение политики рационального применения антибиотиков ведут к снижению внутрибольничной резистентности [20].

На сегодняшний день в мире создаются общества и ассоциации, принимаются декларации, консенсусы и правительственные программы по рациональной антибиотикотерапии. И Украина не стоит в стороне от этих процессов. В нашей стране контроль за рациональным использованием антибактериальных и противовирусных средств осуществляется на государственном уровне. Так, с целью повышения эффективности и безопасности использования антибактериальных и противовирусных средств, предотвращения появления и селекции резистентных штаммов бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях Украины приказом МОЗ Украины и АМН Украины №489/111 от 24.12.2002 создана комиссия по контролю за рациональным использованием антибактериальных и противовирусных средств. Мероприятия по минимизации необоснованного применения антибиотиков позволят сохранить их эффективность для случаев их рационального применения.
Экспертами ВОЗ были определены следующие необходимые шаги как для врачей и медицинских работников, так и для пациентов, направленные на сдерживание антибиотикорезистентности. Это улучшение диагностики заболеваний, выбор для лечения пациента препарата, эффективного в отношении характерных возбудителей заболевания, применение антибиотиков тогда, когда это действительно необходимо, соблюдение необходимой продолжительности лечения и правильного дозирования, информирование пациентов о заболеваниях, при которых применяются антибиотики, и необходимости четкого исполнения назначенного врачом режима лечения [15].

Одним из сдерживающих антибиотикорезистентность факторов, оптимизирующим лечение ОРВИ в тех случаях, когда применение антибиотиков не показано, может быть обоснованное применение препаратов, обладающих противовирусным, бактериостатическим и иммуномодулирующим действием. К таким препаратам относится экстракт пеларгонии EPs 7630, который апробирован в двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических испытаниях в соответствии со стандартами GCP.
Максимальное сохранение здоровья детей - достойная цель, за которой должны стоять сложные теоретические и практические подтверждения, отвечающие современным требованиям "доказательной медицины".
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Ссылка

Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев
ММА им. И.М.Сеченова
Оценить
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Лизок
Последний визит: 5 мая 2007 | 21:43
На сайте: c 13 апреля 2007
Рейтинг: 1
– – – – – – – – – – – – – – – –
Недавно здесь
– – – – – – – – – – – – – – – –
 Личная страница   Сообщения (18)   Фотоальбом   Личное сообщение 
Везде нужно понимать, когда это необходимо, а когда можно обойтись без антибиотиков.
Мой брат в детстве переболел серьезным легочным заболеванием, естественно, 20 лет назад, без антибиотиков (левомицитин) при лечении было не обойтись. При этом он перестал слышать одним ушком. Но польза больше - диагнозы врачей были вообще неутешительные!
Оценить
Нет подписи
Сообщение от незарегистрированного пользователя. Или этот пользователь был ранее зарегистрирован на сайте, но удалил свой аккаунт.
Спасибо огромное. Очень актуально для нас в данный момент. Тоже стоим перед выбором. врачи говорят, что если тмпература держится более 5 дней, то необходим прием антибиотиков idontno А мне кажется что это лишнее.
Оценить
Нет подписи
Нажмите, чтобы просмотреть личную страницу Lena
На сайте: c 26 мая 2006
Рейтинг: 561
– – – – – – – – – – – – – – – –
Надежда и опора сайта
Руководитель клуба
– – – – – – – – – – – – – – – –
Лизок
Везде нужно понимать, когда это необходимо, а когда можно обойтись без антибиотиков.
Мой брат в детстве переболел серьезным легочным заболеванием, естественно, 20 лет назад, без антибиотиков (левомицитин) при лечении было не обойтись. При этом он перестал слышать одним ушком. Но польза больше - диагнозы врачей были вообще неутешительные!


Левомицетин вряд ли мог привести к глухоте. Для этого антибиотика характерны другие побочные действия. Они весьма серьезные (см. выше - из книги Эндрю Четли), но это не глухота.

Хотя надо сказать, что у большинства глухих детей проблема со слухом - это именно из-за бездумного применения антибиотиков и во время беременности, и позже. Слух может быть поражен в любом возрасте, и у взрослых тоже, но чем младше ребенок, тем выше вероятность поражения слухового нерва.

Нужны ли были в случае Вашего брата антибиотики - сейчас невозможно сказать. При явной угрозе жизни они, конечно, могут понадобиться. Но в 9 случаях их 10, а то и больше, они совершенно не нужны.
Оценить
Форум / Естественное родительство / Можно ли обойтись без антибиотиков? 1 2 3  далее »
Показать панель форматирования
Предварительный просмотр
Показывать смайлы
Я читал и принимаю правила общения на сайте
Сообщать мне о получении ответов в этой теме